Ob Krebsbehandlung, Knie-OP oder Burnout – es gibt viele Gründe für eine Rehabilitation, also die Wiederherstellung, kurz Reha. Und jeder, der Mitglied in der Sozialversicherung ist, hat sogar ein Recht auf Reha. Doch viele Anträge werden abgelehnt. Entweder weil der Antrag fehlerhaft gestellt wurde oder die Notwendigkeit von den Leistungsträgern nicht anerkannt wird. Die ARAG Experten geben Tipps, was bei einem Reha-Antrag beachtet werden sollte.
Rechtlicher Hintergrund
Wer in der Sozialversicherung versichert ist, hat „im Rahmen der gesetzlichen Kranken-, Pflege-, Unfall- und Rentenversicherung einschließlich der Alterssicherung der Landwirte ein Recht auf die notwendigen Maßnahmen zum Schutz, zur Erhaltung, zur Besserung und zur Wiederherstellung der Gesundheit und der Leistungsfähigkeit und wirtschaftliche Sicherung bei Krankheit, Mutterschaft, Minderung der Erwerbsfähigkeit und Alter.“ (Sozialgesetzbuch (SGB) I, Paragraf 4).
Voraussetzungen
Nach Auskunft der ARAG Experten gibt es drei wesentliche Voraussetzungen, die für eine Reha erfüllt sein müssen: Die Maßnahme muss zunächst einmal medizinisch notwendig sein. Es muss also eine Rehabilitationsbedürftigkeit vorliegen, beispielsweise weil der Patient an körperlichen oder seelischen Erkrankungen leidet, die ihn dauerhaft einschränken könnten. Zudem muss der Patient auch belastbar und motiviert sein, Rehamaßnahmen durchzuführen. Darüber hinaus bedarf es einer positiven Rehabilitationsprognose. Die Ziele der Maßnahmen müssen also erreichbar sein, d. h., der körperliche und seelische Ausgangszustand des Patienten muss in einem realistischen Zeitrahmen wiederhergestellt werden können.
Sind diese Voraussetzungen erfüllt, kann man in der Regel alle vier Jahre eine neue Reha beantragen. In dringenden medizinischen Fällen oder bei bestimmten Krankheitsbildern ist auch ein kürzeres Intervall möglich. Vor allem als Anschlussheilbehandlung nach einer klinischen Behandlung werden Reha-Maßnahmen in der Regel sofort genehmigt.
Wer zahlt?
Die ARAG Experten weisen darauf hin, dass – egal welcher Träger für die Reha-Kosten aufkommt – immer das Prinzip „ambulant vor stationär“ gilt. D. h. erst, wenn alle ambulanten Therapiemöglichkeiten vor Ort ausgeschöpft sind, ist eine Reha begründbar. In der Regel werden die Kosten für Reha-Maßnahmen von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV) oder der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) übernommen. Anders als bei der GKV, wo Reha-Maßnahmen zu den Pflichtleistungen gehören, hängt es bei privat Krankenversicherten von ihrem vertraglich vereinbarten Leistungsumfang ab, ob und in welcher Höhe Reha-Kosten übernommen werden.
Was müssen Patienten aus eigener Tasche zuzahlen?
Für die meisten Reha-Maßnahmen gilt nach Auskunft der ARAG Experten für alle volljährigen Patienten eine Zuzahlung von zehn Euro pro Tag. Bei einer Heilbehandlung direkt im Anschluss an eine Klinikbehandlung und wenn die Reha länger als die üblichen drei Wochen dauert, ist die Zuzahlung auf 28 Tage pro Jahr, also 280 Euro, begrenzt. Zuzahlungen für den Krankenhausaufenthalt werden angerechnet. Damit die Zuzahlung finanziell zumutbar bleibt, darf sie zwei Prozent des Bruttoeinkommens nicht überschreiten, bei chronisch Erkrankten beträgt die Belastungsgrenze ein Prozent der Brutto-Einnahmen zum Lebensunterhalt. Die ARAG Experten weisen darauf hin, dass es Möglichkeiten gibt, sich unter bestimmten Voraussetzungen von der Zuzahlung befreien zu lassen.
Den Antrag richtig stellen
Viele Reha-Anträge werden abgelehnt. Daher raten die ARAG Experten dringend, sich vom Arzt bei der Antragsstellung helfen zu lassen. Dabei gilt: Je konkreter die Angaben und je ausführlicher der ärztliche Befund die medizinische Notwendigkeit von Reha-Maßnahmen begründet, desto größer ist die Aussicht auf Erfolg. Der Selbsteinschätzungsbogen sollte möglichst sorgfältig ausgefüllt werden, weil daraus beispielsweise hervorgeht, welche Auswirkungen und Einschränkungen die Erkrankung auf den Alltag des Patienten hat oder welche Erwartungen er an die Reha hat. Hier können Patienten auch ihre Motivation zum Ausdruck bringen, zum gesundheitlichen Ausgangszustand zurückzukehren. Übrigens: Reagiert ein Kostenträger nicht innerhalb von drei Wochen auf den Antrag, gilt er nach Auskunft der ARAG Experten als bewilligt.
Antrag abgelehnt? Widerspruch einlegen!
Wird ein Reha-Antrag abgelehnt, hilft in vielen Fällen ein schriftlicher Widerspruch. Auch dieser sollte möglichst ausführlich erfolgen und alle verfügbaren ärztlichen Dokumente und Befunde enthalten. Nach Auskunft der ARAG Experten haben Patienten in der Regel vier Wochen Zeit dafür. Das Schreiben kann formlos aufgesetzt werden, aber es sollte Datum der Ablehnung und das Aktenzeichen enthalten. Darüber hinaus muss der Widerspruch vom Patienten unterschrieben sein und sollte per Einschreiben an den Kostenträger verschickt werden. Wird der Antrag trotz Widerspruch ein weiteres Mal abgelehnt, können Patienten innerhalb eines Monats Klage vor dem Sozialgericht einreichen. Hierbei fallen zwar keine Gerichtsgebühren an, aber das Anwaltshonorar muss bezahlt werden, falls man den Prozess verliert. Da es lange dauern kann, bis auf diese Weise ein Urteil gefällt wird, kann es nach Auskunft der ARAG Experten sinnvoller sein, einfach einige Zeit später einen weiteren Antrag zu stellen.
Weitere interessante Informationen unter:
https://www.arag.de/service/infos-und-news/rechtstipps-und-gerichtsurteile/sport-und-gesundheit/
Rechtlicher Hintergrund
Wer in der Sozialversicherung versichert ist, hat „im Rahmen der gesetzlichen Kranken-, Pflege-, Unfall- und Rentenversicherung einschließlich der Alterssicherung der Landwirte ein Recht auf die notwendigen Maßnahmen zum Schutz, zur Erhaltung, zur Besserung und zur Wiederherstellung der Gesundheit und der Leistungsfähigkeit und wirtschaftliche Sicherung bei Krankheit, Mutterschaft, Minderung der Erwerbsfähigkeit und Alter.“ (Sozialgesetzbuch (SGB) I, Paragraf 4).
Voraussetzungen
Nach Auskunft der ARAG Experten gibt es drei wesentliche Voraussetzungen, die für eine Reha erfüllt sein müssen: Die Maßnahme muss zunächst einmal medizinisch notwendig sein. Es muss also eine Rehabilitationsbedürftigkeit vorliegen, beispielsweise weil der Patient an körperlichen oder seelischen Erkrankungen leidet, die ihn dauerhaft einschränken könnten. Zudem muss der Patient auch belastbar und motiviert sein, Rehamaßnahmen durchzuführen. Darüber hinaus bedarf es einer positiven Rehabilitationsprognose. Die Ziele der Maßnahmen müssen also erreichbar sein, d. h., der körperliche und seelische Ausgangszustand des Patienten muss in einem realistischen Zeitrahmen wiederhergestellt werden können.
Sind diese Voraussetzungen erfüllt, kann man in der Regel alle vier Jahre eine neue Reha beantragen. In dringenden medizinischen Fällen oder bei bestimmten Krankheitsbildern ist auch ein kürzeres Intervall möglich. Vor allem als Anschlussheilbehandlung nach einer klinischen Behandlung werden Reha-Maßnahmen in der Regel sofort genehmigt.
Wer zahlt?
Die ARAG Experten weisen darauf hin, dass – egal welcher Träger für die Reha-Kosten aufkommt – immer das Prinzip „ambulant vor stationär“ gilt. D. h. erst, wenn alle ambulanten Therapiemöglichkeiten vor Ort ausgeschöpft sind, ist eine Reha begründbar. In der Regel werden die Kosten für Reha-Maßnahmen von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV) oder der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) übernommen. Anders als bei der GKV, wo Reha-Maßnahmen zu den Pflichtleistungen gehören, hängt es bei privat Krankenversicherten von ihrem vertraglich vereinbarten Leistungsumfang ab, ob und in welcher Höhe Reha-Kosten übernommen werden.
Was müssen Patienten aus eigener Tasche zuzahlen?
Für die meisten Reha-Maßnahmen gilt nach Auskunft der ARAG Experten für alle volljährigen Patienten eine Zuzahlung von zehn Euro pro Tag. Bei einer Heilbehandlung direkt im Anschluss an eine Klinikbehandlung und wenn die Reha länger als die üblichen drei Wochen dauert, ist die Zuzahlung auf 28 Tage pro Jahr, also 280 Euro, begrenzt. Zuzahlungen für den Krankenhausaufenthalt werden angerechnet. Damit die Zuzahlung finanziell zumutbar bleibt, darf sie zwei Prozent des Bruttoeinkommens nicht überschreiten, bei chronisch Erkrankten beträgt die Belastungsgrenze ein Prozent der Brutto-Einnahmen zum Lebensunterhalt. Die ARAG Experten weisen darauf hin, dass es Möglichkeiten gibt, sich unter bestimmten Voraussetzungen von der Zuzahlung befreien zu lassen.
Den Antrag richtig stellen
Viele Reha-Anträge werden abgelehnt. Daher raten die ARAG Experten dringend, sich vom Arzt bei der Antragsstellung helfen zu lassen. Dabei gilt: Je konkreter die Angaben und je ausführlicher der ärztliche Befund die medizinische Notwendigkeit von Reha-Maßnahmen begründet, desto größer ist die Aussicht auf Erfolg. Der Selbsteinschätzungsbogen sollte möglichst sorgfältig ausgefüllt werden, weil daraus beispielsweise hervorgeht, welche Auswirkungen und Einschränkungen die Erkrankung auf den Alltag des Patienten hat oder welche Erwartungen er an die Reha hat. Hier können Patienten auch ihre Motivation zum Ausdruck bringen, zum gesundheitlichen Ausgangszustand zurückzukehren. Übrigens: Reagiert ein Kostenträger nicht innerhalb von drei Wochen auf den Antrag, gilt er nach Auskunft der ARAG Experten als bewilligt.
Antrag abgelehnt? Widerspruch einlegen!
Wird ein Reha-Antrag abgelehnt, hilft in vielen Fällen ein schriftlicher Widerspruch. Auch dieser sollte möglichst ausführlich erfolgen und alle verfügbaren ärztlichen Dokumente und Befunde enthalten. Nach Auskunft der ARAG Experten haben Patienten in der Regel vier Wochen Zeit dafür. Das Schreiben kann formlos aufgesetzt werden, aber es sollte Datum der Ablehnung und das Aktenzeichen enthalten. Darüber hinaus muss der Widerspruch vom Patienten unterschrieben sein und sollte per Einschreiben an den Kostenträger verschickt werden. Wird der Antrag trotz Widerspruch ein weiteres Mal abgelehnt, können Patienten innerhalb eines Monats Klage vor dem Sozialgericht einreichen. Hierbei fallen zwar keine Gerichtsgebühren an, aber das Anwaltshonorar muss bezahlt werden, falls man den Prozess verliert. Da es lange dauern kann, bis auf diese Weise ein Urteil gefällt wird, kann es nach Auskunft der ARAG Experten sinnvoller sein, einfach einige Zeit später einen weiteren Antrag zu stellen.
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