Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) untersucht derzeit, ob Patientinnen mit Brustkrebs (Mammakarzinom) von einer autologen Stammzelltransplantation profitieren können. Bei dieser Therapievariante werden den Erkrankten zu einem geeigneten Zeitpunkt während der Therapie autologe (eigene) Stammzellen entnommen und nach einer Hochdosis-Chemotherapie zurück übertragen. Die vorläufigen Ergebnisse dieser vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beauftragten Nutzenbewertung hat das Institut am 17. Juni 2009 publiziert. Bis zum 15. Juli können interessierte Personen und Institutionen schriftliche Stellungnahmen zu diesem Vorbericht abgeben.
Mit einem Anteil von über 25% an den Krebsneuerkrankungen ist das Mammakarzinom die häufigste Krebsart bei Frauen. In sehr seltenen Fällen sind auch Männer betroffen. Die Wahl der Therapie hängt davon ab, in welchem Stadium der Tumor diagnostiziert wird. Dabei spielen seine Größe und Ausbreitung eine wichtige Rolle. Maßgeblich ist aber auch, ob Fernmetastasen, also Tochtergeschwülste in anderen Körperregionen vorliegen.
Therapien sind vielfältig
In der Regel wird der Tumor operativ entfernt. Ergänzend werden - je nach Therapieschema - Bestrahlung, Hormongaben oder Chemotherapie (Zytostatika) verordnet. Insbesondere Hormon- und Chemotherapie werden dabei häufig auch kombiniert.
Bei bestimmten Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Stadium setzen Ärzte eine Hochdosis-Chemotherapie ein. Durch die erhöhte Dosis hofft man, die Resistenz von verbleibenden Tumorzellen zu überwinden.
Autologe Transplantation: Stammzellen stammen vom Patienten selbst
Durch eine Hochdosis-Chemotherapie werden in der Regel neben den Tumorzellen auch die lebenswichtigen blutbildenden Stammzellen geschädigt. Deshalb werden den Patienten zuvor Stammzellen entnommen, um sie ihnen nach der Behandlung wieder zurück zu übertragen. Diese Stammzellen siedeln sich zumeist im Knochenmark wieder an und bringen dort die Blutbildung erneut in Gang. Stammen die übertragenen Stammzellen vom Patienten selbst, spricht man von einer autologen Transplantation (ASZT). Eine extreme Intensivierung der Therapie stellt die autologe Tandem-Transplantation dar (Tandem-ASZT): Dabei wird der Patient nach einer Erholungsphase ein zweites Mal transplantiert.
Studienlage vergleichsweise gut
Dem Auftrag des G-BA entsprechend recherchierte das IQWiG Studien, welche die ASZT mit Chemotherapie ohne Stammzelltransplantation oder verschiedene Formen der ASZT untereinander verglichen. Insgesamt konnten sie 19 randomisierte kontrollierte Studien (RCT) in die Nutzenbewertung einbeziehen. Davon untersuchten 13 Brustkrebs ohne Fernmetastasen, 6 das metastasierte Mammakarzinom. Insgesamt war die Studienlage damit deutlich besser als bei allen bisherigen IQWiG-Berichten zum Thema Stammzelltransplantation (akute Leukämie N05-03A; schwere aplastische Anämie N05-03B; Weichteilsarkom N05-03D).
Studien zeigen sowohl Vorteile als auch Nachteile
Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler kommen zu dem vorläufigen Ergebnis, dass die autologe Stammzelltransplantation im Vergleich zur konventionellen Chemotherapie (zytostatischen Therapie) für Patientinnen mit Brustkrebs einen Vorteil hat, in dem sie das "krankheitsfreie Überleben" verlängert. Darunter versteht man den Zeitraum zwischen der Zuteilung der Patienten zu einer der Behandlungsgruppen bis zum erneuten Auftreten der Erkrankung. Entsprechende Belege fanden sie für Mammakarzinome mit und ohne Fernmetastasen.
Diesem Beleg für einen Nutzen steht allerdings ein Hinweis auf einen möglichen Schaden gegenüber: Denn bei der ASZT traten schwerwiegende, nahezu alle Organsysteme betreffende Komplikationen häufiger auf als unter den Kontrolltherapien. Allerdings war der Unterschied nicht genau quantifizierbar, weil in den Studien nur unzureichend über Komplikationen berichtet wurde. Hinweise auf entsprechende Unterschiede fanden sich sowohl bei metastasierten als auch bei nicht metastasierten Tumoren.
Nur beim Vergleich der Tandem-ASZT mit einer intensivierten Chemotherapie blieben die Patienten nicht nur länger ohne erneuten Brustkrebsbefund ("krankheitsfreies Überleben"), sondern lebten auch länger ("Gesamtüberleben"). Allerdings stammen diese Hinweise nur aus einer einzigen Studie und gelten nur für ein spezielles Therapieregime (WSG AM-01-Studie), so dass sie in keiner Weise verallgemeinerungsfähig sind.
Weitere Erprobung nur im Rahmen klinischer Studien
Die Hochdosis-Chemotherapie in Verbindung mit einer ASZT erschien in den 80er Jahren als vielversprechende Therapie und wurde ohne angemessene klinische Prüfung in die Versorgung eingeführt - ein aus Sicht des IQWiG ethisch bedenkliches Vorgehen. Als Ende der 90er Jahre die Ergebnisse der ersten reproduzierbaren RCT vorlagen, machte sich Ernüchterung breit und die Zahl der Transplantationen beim Mammakarzinom sank rapide: 2002 wurden europaweit nur noch 316 Brustkrebs-Patienten autolog transplantiert, 1997 waren es europaweit noch 2626 gewesen.
Insbesondere für Patienten mit einem metastasierten Mammakarzinom, für die es nach wie vor keine erfolgversprechende Therapie gibt, müssen Alternativen erprobt werden. Das gilt auch für Therapien in Verbindung mit einer ASZT. Angesichts der hohen Risiken, die mit der ASZT verbunden sind, sollte dies nach Auffassung der Autorinnen und Autoren des Vorberichts jedoch ausschließlich im Rahmen von klinischen Studien geschehen. Um Schaden und Nutzen besser einschätzen zu können, wäre es insbesondere sinnvoll, in weiteren klinischen Studien zu untersuchen, ob bei Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom eine Therapie mit ASZT das Leben verlängern kann. Experten sprechen hier von einer Studie mit dem primären Endpunkt Gesamtüberleben.
Das IQWiG wird die bis zum 15. Juli 2009 eingehenden schriftlichen Stellungnahmen sichten und würdigen. Sofern die Kommentare Fragen offen lassen, kann eine mündliche Erörterung im Institut stattfinden. Danach wird der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht an den G-BA weitergeleitet.
Mit einem Anteil von über 25% an den Krebsneuerkrankungen ist das Mammakarzinom die häufigste Krebsart bei Frauen. In sehr seltenen Fällen sind auch Männer betroffen. Die Wahl der Therapie hängt davon ab, in welchem Stadium der Tumor diagnostiziert wird. Dabei spielen seine Größe und Ausbreitung eine wichtige Rolle. Maßgeblich ist aber auch, ob Fernmetastasen, also Tochtergeschwülste in anderen Körperregionen vorliegen.
Therapien sind vielfältig
In der Regel wird der Tumor operativ entfernt. Ergänzend werden - je nach Therapieschema - Bestrahlung, Hormongaben oder Chemotherapie (Zytostatika) verordnet. Insbesondere Hormon- und Chemotherapie werden dabei häufig auch kombiniert.
Bei bestimmten Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Stadium setzen Ärzte eine Hochdosis-Chemotherapie ein. Durch die erhöhte Dosis hofft man, die Resistenz von verbleibenden Tumorzellen zu überwinden.
Autologe Transplantation: Stammzellen stammen vom Patienten selbst
Durch eine Hochdosis-Chemotherapie werden in der Regel neben den Tumorzellen auch die lebenswichtigen blutbildenden Stammzellen geschädigt. Deshalb werden den Patienten zuvor Stammzellen entnommen, um sie ihnen nach der Behandlung wieder zurück zu übertragen. Diese Stammzellen siedeln sich zumeist im Knochenmark wieder an und bringen dort die Blutbildung erneut in Gang. Stammen die übertragenen Stammzellen vom Patienten selbst, spricht man von einer autologen Transplantation (ASZT). Eine extreme Intensivierung der Therapie stellt die autologe Tandem-Transplantation dar (Tandem-ASZT): Dabei wird der Patient nach einer Erholungsphase ein zweites Mal transplantiert.
Studienlage vergleichsweise gut
Dem Auftrag des G-BA entsprechend recherchierte das IQWiG Studien, welche die ASZT mit Chemotherapie ohne Stammzelltransplantation oder verschiedene Formen der ASZT untereinander verglichen. Insgesamt konnten sie 19 randomisierte kontrollierte Studien (RCT) in die Nutzenbewertung einbeziehen. Davon untersuchten 13 Brustkrebs ohne Fernmetastasen, 6 das metastasierte Mammakarzinom. Insgesamt war die Studienlage damit deutlich besser als bei allen bisherigen IQWiG-Berichten zum Thema Stammzelltransplantation (akute Leukämie N05-03A; schwere aplastische Anämie N05-03B; Weichteilsarkom N05-03D).
Studien zeigen sowohl Vorteile als auch Nachteile
Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler kommen zu dem vorläufigen Ergebnis, dass die autologe Stammzelltransplantation im Vergleich zur konventionellen Chemotherapie (zytostatischen Therapie) für Patientinnen mit Brustkrebs einen Vorteil hat, in dem sie das "krankheitsfreie Überleben" verlängert. Darunter versteht man den Zeitraum zwischen der Zuteilung der Patienten zu einer der Behandlungsgruppen bis zum erneuten Auftreten der Erkrankung. Entsprechende Belege fanden sie für Mammakarzinome mit und ohne Fernmetastasen.
Diesem Beleg für einen Nutzen steht allerdings ein Hinweis auf einen möglichen Schaden gegenüber: Denn bei der ASZT traten schwerwiegende, nahezu alle Organsysteme betreffende Komplikationen häufiger auf als unter den Kontrolltherapien. Allerdings war der Unterschied nicht genau quantifizierbar, weil in den Studien nur unzureichend über Komplikationen berichtet wurde. Hinweise auf entsprechende Unterschiede fanden sich sowohl bei metastasierten als auch bei nicht metastasierten Tumoren.
Nur beim Vergleich der Tandem-ASZT mit einer intensivierten Chemotherapie blieben die Patienten nicht nur länger ohne erneuten Brustkrebsbefund ("krankheitsfreies Überleben"), sondern lebten auch länger ("Gesamtüberleben"). Allerdings stammen diese Hinweise nur aus einer einzigen Studie und gelten nur für ein spezielles Therapieregime (WSG AM-01-Studie), so dass sie in keiner Weise verallgemeinerungsfähig sind.
Weitere Erprobung nur im Rahmen klinischer Studien
Die Hochdosis-Chemotherapie in Verbindung mit einer ASZT erschien in den 80er Jahren als vielversprechende Therapie und wurde ohne angemessene klinische Prüfung in die Versorgung eingeführt - ein aus Sicht des IQWiG ethisch bedenkliches Vorgehen. Als Ende der 90er Jahre die Ergebnisse der ersten reproduzierbaren RCT vorlagen, machte sich Ernüchterung breit und die Zahl der Transplantationen beim Mammakarzinom sank rapide: 2002 wurden europaweit nur noch 316 Brustkrebs-Patienten autolog transplantiert, 1997 waren es europaweit noch 2626 gewesen.
Insbesondere für Patienten mit einem metastasierten Mammakarzinom, für die es nach wie vor keine erfolgversprechende Therapie gibt, müssen Alternativen erprobt werden. Das gilt auch für Therapien in Verbindung mit einer ASZT. Angesichts der hohen Risiken, die mit der ASZT verbunden sind, sollte dies nach Auffassung der Autorinnen und Autoren des Vorberichts jedoch ausschließlich im Rahmen von klinischen Studien geschehen. Um Schaden und Nutzen besser einschätzen zu können, wäre es insbesondere sinnvoll, in weiteren klinischen Studien zu untersuchen, ob bei Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom eine Therapie mit ASZT das Leben verlängern kann. Experten sprechen hier von einer Studie mit dem primären Endpunkt Gesamtüberleben.
Das IQWiG wird die bis zum 15. Juli 2009 eingehenden schriftlichen Stellungnahmen sichten und würdigen. Sofern die Kommentare Fragen offen lassen, kann eine mündliche Erörterung im Institut stattfinden. Danach wird der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht an den G-BA weitergeleitet.
