Wettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist sinnvoll und auch unter Wahrung der Solidarität zwischen den Versicherten möglich, wenn die Rahmenbedingungen stimmen. Die sind jedoch heute nur zum Teil gegeben. Zu diesem Ergebnis kam die Diskussionsrunde aus Politik, Wissenschaft und Krankenkassen zum Thema "Zukunft der GKV: Solidarität bewahren - durch mehr Wettbewerb?" im Rahmen der Veranstaltungsreihe "AOK im Dialog" am Dienstag (15. November) im Haus des AOK-Bundesverbandes.
Verbessert haben sich die Rahmenbedingungen für einen Wettbewerb um eine qualitativ gute und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten durch die Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs, kurz Morbi-RSA. In diesem Punkt waren sich der gesundheitspolitische Sprecher der CDU/CSU-Bundestagsfraktion, Jens Spahn, und Jürgen Graalmann, Vorstandsvorsitzender des AOK-Bundesverbandes, einig. Der Morbi-RSA mache "Wettbewerb möglich und eine gute Versorgung ebenfalls", so Spahn, der nach eigenen Worten vor neun Jahren noch für eine zeitliche Befristung des Morbi-RSA war. Grundsätzlichen Änderungsbedarf sieht der Unions-Gesundheitspolitiker nicht; dies habe auch das Wissenschaftler-Gutachten gezeigt. Auf Graalmanns Hinweis, das im Gutachten die Korrektur eines Methodenfehlers gefordert werde, durch den die Zuweisungen etwa für Demenzkranke viel zu gering ausfallen, gestand Spahn zu: "Den Methodenfehler kann man sich ja nochmals anschauen."
Professor Jürgen Wasem von der Universität Duisburg-Essen bewertete in seinem Vortrag die Prämissen für sinnvollen Wettbewerb in der GKV. Nachholbedarf sieht Wasem bei der Vertragsfreiheit für einzelne Krankenkassen und einzelne Leistungsanbieter: "Wenn sich jeder jederzeit bequem in den Kollektivvertrag zurückfallen lassen kann, läuft Vertragswettbewerb zwangsläufig teilweise leer." Mit einem Mehr an Vertragsfreiheit müsse allerdings eine entsprechende Qualitätssicherungspolitik einhergehen. Bereits etabliert sind nach seiner Analyse vor allem die freie Wahl der Krankenkasse, die Preis- und Kostensensitivität von Anbietern und Nachfragern von Versicherungs- und Gesundheitsleistungen, die Risiko- und Einkommenssolidarität ohne Anreize zur Risikoselektion sowie der garantierte Zugang zu Gesundheitsleistungen.
Ähnlich beurteilt Professor Wolfgang Greiner von der Universität Bielefeld das Spannungsverhältnis zwischen Kollektiv- und Direktverträgen: "Wir sollten Kollektivverträge nur da haben, wo sie gebraucht werden, sonst nicht." Das betreffe etwa unterversorgte Regionen. Grundsätzlich, so das Mitglied des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, könnten Solidarität und Wettbewerb sehr wohl sinnvoll miteinander kombiniert werden. So könne Wettbewerb viele wichtige Funktionen übernehmen, beispielsweise die der Steuerung, des effizienten Mitteleinsatzes, der Verteilung und der Kontrolle. Nötig ist laut Greiner aber, dass sich die Akteure über die Zielvorgaben eines solidarischen Wettbewerbs einig sind. Konsentiert seien bereits die Ziele Vermeidung von Verschwendung, Orientierung an Patienten- und Versichertenpräferenzen, ein hohes Qualitätsniveau, eine flächendeckende Versorgung sowie eine umfassende Krankenversicherungsdichte.
Klare Rahmenbedingungen dafür, welche Leistungen künftig kollektivvertraglich zu erbringen seien und welche in Direktverträgen mit Leistungsanbietern vereinbart werden könnten, fordert AOK-Vorstandschef Graalmann von der Politik. "Der Wettbewerb ist zurzeit ein Zusatzbeitrags-Vermeidungswettbewerb. Das Versorgungsstrukturgesetz wird daran nichts ändern. Dort ist der Wettbewerb zum Appendix verkommen", so Graalmann. Teilweise mache das Versorgungsstrukturgesetz den Wettbewerb künftig sogar schwieriger, etwa bei den Wahltarifen. So verpasse die Politik erneut den Einstieg in Direktverträge im stationären Bereich: "Wir wollen den Wettbewerb auch, um Überversorgung abzubauen."
Graalmann: Wettbewerb zur Stärkung der Solidarität
Unionspolitiker Spahn sieht die Regierung mit Blick auf Wettbewerbsmöglichkeiten auf einem guten Weg. Es komme darauf an, Wettbewerb evolutionär zu betreiben und anhand von Trial-and-Error in Modellversuchen zu sehen, was sich bewähre und was nicht funktioniere. Die Politik müsse die Grundversorgung garantieren, aber solle sich sonst nicht allzu sehr in das Handeln der Akteure einmischen. Vorschläge Spahns, etwa besondere Behandlungsformen für bestimmte Erkrankungen gegen Zusatzprämien anzubieten, wies Graalmann zurück. Dies bedeute letztlich, dass die Solidarität zwischen Kranken und Gesunden aufgegeben werde. Die AOK aber wolle einen Wettbewerb, der den Solidargedanken stärke, die Effizienz und Qualität der Versorgung verbessere und die Kundenpräferenzen abbilde.
Dr. Ilona Köster-Steinebach, Referentin Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen im Verbraucherzentrale Bundesverband, bemängelte die im Gesundheitswesen vorherrschende Intransparenz, was Qualität angehe. Weder über die Krankenkassen noch über die Leistungserbringer könnten sich die Versicherten leicht informieren. Die Materialien, die vorhanden seien, seien schwer zu finden und oft auch für den Laien unverständlich. Die Verbraucherzentralen gerieten immer wieder an ihre Grenzen, wenn Versicherte Informationen über die Qualität von Selektivverträgen erhalten wollen: "Wir wissen nicht, was wir den Bürgern sagen sollen. Bei Selektivverträgern gibt es da schlichtweg ein schwarzes Loch." Köster-Steinebach und Graalmann wiesen darauf hin, dass sich die Gesundheitskasse und der Verbraucherzentrale Bundesverband in Projekten wie dem Arztnavigator engagieren, die komplizierte Parameter so für Versicherte herunter brechen, dass die Bürger leicht die Informationen finden, die sie suchen.
Einig war sich die Diskussionsrunde darin, dass es noch einiges in Sachen Wettbewerb zu verbessern gibt. Wasems Mahnung, "ein bisschen Wettbewerb könne dazu führen, dass wir die negativen Begleiterscheinungen von Wettbewerb sehen, ohne dass wir von den positiven Effekten profitieren", wurde allseits so aufgefasst, dass der solidarische Wettbewerb weiter ausgebaut werden müsse.
Verbessert haben sich die Rahmenbedingungen für einen Wettbewerb um eine qualitativ gute und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten durch die Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs, kurz Morbi-RSA. In diesem Punkt waren sich der gesundheitspolitische Sprecher der CDU/CSU-Bundestagsfraktion, Jens Spahn, und Jürgen Graalmann, Vorstandsvorsitzender des AOK-Bundesverbandes, einig. Der Morbi-RSA mache "Wettbewerb möglich und eine gute Versorgung ebenfalls", so Spahn, der nach eigenen Worten vor neun Jahren noch für eine zeitliche Befristung des Morbi-RSA war. Grundsätzlichen Änderungsbedarf sieht der Unions-Gesundheitspolitiker nicht; dies habe auch das Wissenschaftler-Gutachten gezeigt. Auf Graalmanns Hinweis, das im Gutachten die Korrektur eines Methodenfehlers gefordert werde, durch den die Zuweisungen etwa für Demenzkranke viel zu gering ausfallen, gestand Spahn zu: "Den Methodenfehler kann man sich ja nochmals anschauen."
Professor Jürgen Wasem von der Universität Duisburg-Essen bewertete in seinem Vortrag die Prämissen für sinnvollen Wettbewerb in der GKV. Nachholbedarf sieht Wasem bei der Vertragsfreiheit für einzelne Krankenkassen und einzelne Leistungsanbieter: "Wenn sich jeder jederzeit bequem in den Kollektivvertrag zurückfallen lassen kann, läuft Vertragswettbewerb zwangsläufig teilweise leer." Mit einem Mehr an Vertragsfreiheit müsse allerdings eine entsprechende Qualitätssicherungspolitik einhergehen. Bereits etabliert sind nach seiner Analyse vor allem die freie Wahl der Krankenkasse, die Preis- und Kostensensitivität von Anbietern und Nachfragern von Versicherungs- und Gesundheitsleistungen, die Risiko- und Einkommenssolidarität ohne Anreize zur Risikoselektion sowie der garantierte Zugang zu Gesundheitsleistungen.
Ähnlich beurteilt Professor Wolfgang Greiner von der Universität Bielefeld das Spannungsverhältnis zwischen Kollektiv- und Direktverträgen: "Wir sollten Kollektivverträge nur da haben, wo sie gebraucht werden, sonst nicht." Das betreffe etwa unterversorgte Regionen. Grundsätzlich, so das Mitglied des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, könnten Solidarität und Wettbewerb sehr wohl sinnvoll miteinander kombiniert werden. So könne Wettbewerb viele wichtige Funktionen übernehmen, beispielsweise die der Steuerung, des effizienten Mitteleinsatzes, der Verteilung und der Kontrolle. Nötig ist laut Greiner aber, dass sich die Akteure über die Zielvorgaben eines solidarischen Wettbewerbs einig sind. Konsentiert seien bereits die Ziele Vermeidung von Verschwendung, Orientierung an Patienten- und Versichertenpräferenzen, ein hohes Qualitätsniveau, eine flächendeckende Versorgung sowie eine umfassende Krankenversicherungsdichte.
Klare Rahmenbedingungen dafür, welche Leistungen künftig kollektivvertraglich zu erbringen seien und welche in Direktverträgen mit Leistungsanbietern vereinbart werden könnten, fordert AOK-Vorstandschef Graalmann von der Politik. "Der Wettbewerb ist zurzeit ein Zusatzbeitrags-Vermeidungswettbewerb. Das Versorgungsstrukturgesetz wird daran nichts ändern. Dort ist der Wettbewerb zum Appendix verkommen", so Graalmann. Teilweise mache das Versorgungsstrukturgesetz den Wettbewerb künftig sogar schwieriger, etwa bei den Wahltarifen. So verpasse die Politik erneut den Einstieg in Direktverträge im stationären Bereich: "Wir wollen den Wettbewerb auch, um Überversorgung abzubauen."
Graalmann: Wettbewerb zur Stärkung der Solidarität
Unionspolitiker Spahn sieht die Regierung mit Blick auf Wettbewerbsmöglichkeiten auf einem guten Weg. Es komme darauf an, Wettbewerb evolutionär zu betreiben und anhand von Trial-and-Error in Modellversuchen zu sehen, was sich bewähre und was nicht funktioniere. Die Politik müsse die Grundversorgung garantieren, aber solle sich sonst nicht allzu sehr in das Handeln der Akteure einmischen. Vorschläge Spahns, etwa besondere Behandlungsformen für bestimmte Erkrankungen gegen Zusatzprämien anzubieten, wies Graalmann zurück. Dies bedeute letztlich, dass die Solidarität zwischen Kranken und Gesunden aufgegeben werde. Die AOK aber wolle einen Wettbewerb, der den Solidargedanken stärke, die Effizienz und Qualität der Versorgung verbessere und die Kundenpräferenzen abbilde.
Dr. Ilona Köster-Steinebach, Referentin Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen im Verbraucherzentrale Bundesverband, bemängelte die im Gesundheitswesen vorherrschende Intransparenz, was Qualität angehe. Weder über die Krankenkassen noch über die Leistungserbringer könnten sich die Versicherten leicht informieren. Die Materialien, die vorhanden seien, seien schwer zu finden und oft auch für den Laien unverständlich. Die Verbraucherzentralen gerieten immer wieder an ihre Grenzen, wenn Versicherte Informationen über die Qualität von Selektivverträgen erhalten wollen: "Wir wissen nicht, was wir den Bürgern sagen sollen. Bei Selektivverträgern gibt es da schlichtweg ein schwarzes Loch." Köster-Steinebach und Graalmann wiesen darauf hin, dass sich die Gesundheitskasse und der Verbraucherzentrale Bundesverband in Projekten wie dem Arztnavigator engagieren, die komplizierte Parameter so für Versicherte herunter brechen, dass die Bürger leicht die Informationen finden, die sie suchen.
Einig war sich die Diskussionsrunde darin, dass es noch einiges in Sachen Wettbewerb zu verbessern gibt. Wasems Mahnung, "ein bisschen Wettbewerb könne dazu führen, dass wir die negativen Begleiterscheinungen von Wettbewerb sehen, ohne dass wir von den positiven Effekten profitieren", wurde allseits so aufgefasst, dass der solidarische Wettbewerb weiter ausgebaut werden müsse.
