Die spezifische Immuntherapie (SIT) ist in der Behandlung allergischer Erkrankungen, insbesondere des oberen und unteren Respirationstraktes, nicht mehr wegzudenken, die klinische Wirksamkeit eindrücklich belegt. "Der Focus der modernen Allergieforschung liegt momentan in der Evaluation neuer oder erweiterter Indikationen wie Nahrungsmittelallergie oder Asthma bronchiale", berichtete Professor Dr. Harald Renz, Vorsitzender des Bencard-Allergie-Symposiums zum Thema "Zeitgemäße spezifische Immuntherapie – Adjuvanzien machen den Unterschied".
Als weiteres Beispiel überzeugender Innovationen nannte der Marburger Allergologe den Einsatz moderner Adjuvanzien wie Monophosphoryl-Lipid A (MPL®). MPL® – als Adjuvans in POLLINEX® Quattro bewährt – ist ein Derivat des Lipopolysaccharids (LPS). Die adjuvante Wirkung und gute Verträglichkeit von MPL® ist bereits seit dem Einsatz als Adjuvans bei Impfstoffen gegen Hepatitis oder (neu seit 2007) auch HPV ausführlich dokumentiert. In der spezifischen Immuntherapie verstärkt MPL® in POLLINEX® Quattro die Immunantwort und ermöglicht so eine Kurzzeittherapie mit nur vier Injektionen pro Jahr.
SIT bei allergischer Rhinitis und Asthma?
Eine allergische Rhinitis gilt als wesentlicher Risikofaktor für Asthma bronchiale, erinnerte Prof. Dr. Johann-Christian Virchow, Rostock. Internationale Leitlinien empfehlen, bei Patienten mit Rhinitis nach beginnenden Atemwegsbeschwerden zu fahnden und eine gemeinsame Behandlungsstrategie anzustreben, um einen Etagenwechsel zu vermeiden.Die einzige therapeutische Möglichkeit mit einer kausalen Perspektive sei die spezifische Immuntherapie, so Virchow überzeugt. Neuere Daten weisen darauf hin, dass bei Patienten mit allergischer Rhinitis die Entwicklung eines Asthmas verhindert werden könne.Darüber hinaus kann die spezifische subkutane Immuntherapie (SCIT) Asthmasymptome reduzieren, den Medikamentenverbrauch senken und die spezifische und unspezifische bronchiale Hyperreagibilität verringern. Die klinische Wirksamkeit der SCIT bei der allergischen Rhinokonjunktivitis ist in vielen kontrollierten Studien dokumentiert. Die Hyposensibilisierung stelle beim Asthma Schweregrad 1 und 2 neben Allergenkarenz und Pharmakotherapie eine geeignete Therapieoption dar.
Virchow empfiehlt die SCIT bei jungen Patienten mit Asthma bronchiale, wenn diese auch an allergischer Rhinokonjunktivitis leiden und vorzugsweise eine Mono- oder Oligosensibilisierung mit einem klaren anamnestischen Bezug von Asthmabeschwerden und Allergenkontakt aufweisen.
Ältere Asthma-Patienten hingegen sowie Patienten mit allergenunabhängigen bronchialen Beschwerden sollten keine SCIT erhalten, da das Nutzen-Risiko-Verhältnis hier nicht deutlich genug sei. Virchow betonte, dass eine SCIT kein Ersatz für eine ausreichende antiasthmatische Therapie darstelle. Als Kontraindikation gilt eine FEV1 < 70 Prozent vom Sollwert.
Subkutan oder Sublingual – wohin geht der Trend?
Goldstandard subkutane Immuntherapie: Zahlreiche kontrollierte klinische Einzelstudien und Metaanalysen belegen die Wirksamkeit der SCIT. "Die SCIT scheint zudem der Entstehung neuer Allergien entgegenzuwirken und eine Asthma-Entwicklung bei bestehender allergischer Rhinitis zu verhindern," fasste Univ. Doz. Dr. Christof Ebner, Wien, den Status quo auf dem Bencard-Allergie-Symposium zusammen.
Der Stellenwert der sublingualen Immuntherapie (SLIT) werde jedoch in verschiedenen Ländern unterschiedlich bewertet. Die Effektivität der SLIT sei vor allem deshalb schwerer zu bewerten, da sowohl die eingesetzten Dosierungen, die Allergenanteile als auch die Behandlungsdauer zu sehr variierten. Zusammenfassende Metaanalysen beweisen aber dennoch signifikante klinische Effekte, erläuterte Ebner: Die SLIT führt zu einer Reduktion der Symptome und der benötigten symptomatischen Medikation. Allen Studien gemeinsam sei auch das ausgezeichnete Sicherheitsprofil der SLIT.Eine uneingeschränkte Empfehlung der SLIT als erste Option zur Behandlung inhalativer Allergien könne aber sicher noch nicht ausgesprochen werden, da beispielsweise noch keine Langzeitdaten (Langezeiteffekte, präventive Aspekte) vorliegen würden. In der Therapie der allergischen Rhinitis, insbesondere der Pollenallergie, sieht Ebner für einige SLIT-Präparate einen sinnvollen Einsatz und fordert weitere Studien, um den Stellenwert der SLIT zu festigen.
Innovative Wege in der spezifischen Immuntherapie (SIT)
PD Dr. med. Jörg Kleine-Tebbe, Berlin, gab einen Überblick über die verschiedenen Ansatzpunkte der innovativen SIT-Präparate:
Zusammensetzung/Herstellung der Inhaltsstoffe:
- Rekombinant hergestellte Einzelallergene (z. B. Birken- oder Gräserpollenallergene)
- synthetische Peptide (Katzenmajorallergen Fel d 1-Peptide)
- neue Extrakte/Allergenquellen
Modifikation/Ergänzung der Inhaltsstoffe:
- Allergoide von Extrakten
- modifizierte Einzelallergene
- Adjuvanzien (z.B. Monophosphoryl-Lipid A, CpG)
Applikationsformen:
- Subkutan (SCIT);
- sublingual (SLIT);
- oral (mikroverkapselte Extrakte);
- intranodal (Lymphknoten).
Zukünftige Indikationsgebiete:
- Atopisches Ekzem
- Nahrungsmittelallergie
Für die erfolgreiche Induktion allergenspezifischer Toleranz spielt laut Kleine-Tebbe die Dosis (Peakdosis, kumulative Dosis) sowohl bei der SCIT als auch bei der SLIT eine zentrale Rolle. Der Anstieg allergenspezifischer IgG4-Antikörper gelte als Maß der (systemischen) Immunmodulation, obwohl er nicht mit dem individuellen klinischen Erfolg assoziiert sei. Auch Langzeiteffekte und präventive Eigenschaften der SIT werden damit in Verbindung gebracht. Studien mit hoch dosierten Präparaten zur SLIT zeigten beispielsweise einen 10fachen, SCIT-Studien mit Allergoiden einen 100fachen Anstieg des spezifischen IgG4.
Kleine-Tebbe erklärte das Prinzip chemisch modifizierte Allergenextrakte (Allergoide): Es beruhe auf einer Polymerisierung und Konformationsänderung der Allergene durch Form- oder Glutaraldehyd. Kürzlich durchgeführte Laboruntersuchungen zum Vergleich von verschiedenen Allergoiden mit einem nicht-modifizierten Extrakt seien aufgrund ihres methodischen Designs für die Bewertung von Allergenität und Immunogenität unzureichend.Kleine-Tebbe gewährte anschließend einen kurzen Einblick in die Erprobung anderer als bislang gewohnter Applikationswege zur SIT:
Mikroverkapselte Inhalationsallergene (z.B. Lieschgras-, Ragweed- und Hausstaubmilbenextrakt) zur oralen SIT werden gegenwärtig schrittweise im Hinblick auf ihre Sicherheit, Verträglichkeit und Wirksamkeit getestet. Auch der Einsatz moderner Adjuvanzien wie Monophosphoryl-Lipid A in der SLIT sei ein spannendes Thema.
Neue Konzepte in der SLIT: Was bewirkt MPL® hier?
Kommt ein Paradigmenwechsel in der Therapie der saisonalen allergischen Rhinitis? fragte Dr. Oliver Pfaar, Wiesbaden, das Auditorium in München. Löst die SLIT die SCIT ab?Pfaar präsentierte erste Ergebnisse einer randomisierten, doppelblind plazebokontrollierten Studie, die den Effekt von Monophosphoryl-Lipid A (MPL®) – als Adjuvans in POLLINEX® Quattro eingesetzt – in der sublingualen Therapie untersuchte. 80 Graspollenallergiker wurden in vier Gruppen unterteilt, je 16 Patienten erhielten täglich über acht Wochen sublingual flüssige Lösungen aus zwölf gemischten Graspollenextrakten (standardisiert und quantifiziert nach dem Hauptallergen für Wiesenlieschgras Phleum pratense Phl p 1) oder Placebo (Basislösung ohne Allergen). Folgende Verum-Dosierungen wurden eingesetzt:
Gruppe 1: 9.45 µg Phl p 1 Gruppe 2: 9.45 µg Phl p 1 plus 21 µg MPL Gruppe 3: 9.45g µg Phl p 1 plus 52.5 µg MPL Gruppe 4: 19.04 µg Phl p 1 plus 52.5 µg MPL
Der zu Beginn der Therapie bei allen Patienten positiv ermittelte nasale Provokationstest (NPT) zeigte nach zehn Wochen in Gruppe drei und vier ein signifikant größerer Anteil von Patienten mit negativem NPT als in der Placebogruppe. Auch für das spezifische IgG konnte hier ein schnellerer Anstieg beobachtet werden. Bereits eine 8-wöchige SLIT führe zu klinisch sichtbaren Ergebnissen, die Veränderungen im Profil der Antikörper verdeutliche die immunogene Wirkung des Adjuvans, betonte Pfaar. Die aktuellen Daten weisen darauf hin, dass eine SLIT mit dem Adjuvans MPL® schon nach einer kürzeren Therapiedauer als momentan noch üblich wirksam sein könnte. Weitere Phase-II- und Phase-III-Studien sind, laut Pfaar, hier gefordert, um die positiven Ergebnisse der vorliegenden Wiesbadener Studie zu untermauern.
Als weiteres Beispiel überzeugender Innovationen nannte der Marburger Allergologe den Einsatz moderner Adjuvanzien wie Monophosphoryl-Lipid A (MPL®). MPL® – als Adjuvans in POLLINEX® Quattro bewährt – ist ein Derivat des Lipopolysaccharids (LPS). Die adjuvante Wirkung und gute Verträglichkeit von MPL® ist bereits seit dem Einsatz als Adjuvans bei Impfstoffen gegen Hepatitis oder (neu seit 2007) auch HPV ausführlich dokumentiert. In der spezifischen Immuntherapie verstärkt MPL® in POLLINEX® Quattro die Immunantwort und ermöglicht so eine Kurzzeittherapie mit nur vier Injektionen pro Jahr.
SIT bei allergischer Rhinitis und Asthma?
Eine allergische Rhinitis gilt als wesentlicher Risikofaktor für Asthma bronchiale, erinnerte Prof. Dr. Johann-Christian Virchow, Rostock. Internationale Leitlinien empfehlen, bei Patienten mit Rhinitis nach beginnenden Atemwegsbeschwerden zu fahnden und eine gemeinsame Behandlungsstrategie anzustreben, um einen Etagenwechsel zu vermeiden.Die einzige therapeutische Möglichkeit mit einer kausalen Perspektive sei die spezifische Immuntherapie, so Virchow überzeugt. Neuere Daten weisen darauf hin, dass bei Patienten mit allergischer Rhinitis die Entwicklung eines Asthmas verhindert werden könne.Darüber hinaus kann die spezifische subkutane Immuntherapie (SCIT) Asthmasymptome reduzieren, den Medikamentenverbrauch senken und die spezifische und unspezifische bronchiale Hyperreagibilität verringern. Die klinische Wirksamkeit der SCIT bei der allergischen Rhinokonjunktivitis ist in vielen kontrollierten Studien dokumentiert. Die Hyposensibilisierung stelle beim Asthma Schweregrad 1 und 2 neben Allergenkarenz und Pharmakotherapie eine geeignete Therapieoption dar.
Virchow empfiehlt die SCIT bei jungen Patienten mit Asthma bronchiale, wenn diese auch an allergischer Rhinokonjunktivitis leiden und vorzugsweise eine Mono- oder Oligosensibilisierung mit einem klaren anamnestischen Bezug von Asthmabeschwerden und Allergenkontakt aufweisen.
Ältere Asthma-Patienten hingegen sowie Patienten mit allergenunabhängigen bronchialen Beschwerden sollten keine SCIT erhalten, da das Nutzen-Risiko-Verhältnis hier nicht deutlich genug sei. Virchow betonte, dass eine SCIT kein Ersatz für eine ausreichende antiasthmatische Therapie darstelle. Als Kontraindikation gilt eine FEV1 < 70 Prozent vom Sollwert.
Subkutan oder Sublingual – wohin geht der Trend?
Goldstandard subkutane Immuntherapie: Zahlreiche kontrollierte klinische Einzelstudien und Metaanalysen belegen die Wirksamkeit der SCIT. "Die SCIT scheint zudem der Entstehung neuer Allergien entgegenzuwirken und eine Asthma-Entwicklung bei bestehender allergischer Rhinitis zu verhindern," fasste Univ. Doz. Dr. Christof Ebner, Wien, den Status quo auf dem Bencard-Allergie-Symposium zusammen.
Der Stellenwert der sublingualen Immuntherapie (SLIT) werde jedoch in verschiedenen Ländern unterschiedlich bewertet. Die Effektivität der SLIT sei vor allem deshalb schwerer zu bewerten, da sowohl die eingesetzten Dosierungen, die Allergenanteile als auch die Behandlungsdauer zu sehr variierten. Zusammenfassende Metaanalysen beweisen aber dennoch signifikante klinische Effekte, erläuterte Ebner: Die SLIT führt zu einer Reduktion der Symptome und der benötigten symptomatischen Medikation. Allen Studien gemeinsam sei auch das ausgezeichnete Sicherheitsprofil der SLIT.Eine uneingeschränkte Empfehlung der SLIT als erste Option zur Behandlung inhalativer Allergien könne aber sicher noch nicht ausgesprochen werden, da beispielsweise noch keine Langzeitdaten (Langezeiteffekte, präventive Aspekte) vorliegen würden. In der Therapie der allergischen Rhinitis, insbesondere der Pollenallergie, sieht Ebner für einige SLIT-Präparate einen sinnvollen Einsatz und fordert weitere Studien, um den Stellenwert der SLIT zu festigen.
Innovative Wege in der spezifischen Immuntherapie (SIT)
PD Dr. med. Jörg Kleine-Tebbe, Berlin, gab einen Überblick über die verschiedenen Ansatzpunkte der innovativen SIT-Präparate:
Zusammensetzung/Herstellung der Inhaltsstoffe:
- Rekombinant hergestellte Einzelallergene (z. B. Birken- oder Gräserpollenallergene)
- synthetische Peptide (Katzenmajorallergen Fel d 1-Peptide)
- neue Extrakte/Allergenquellen
Modifikation/Ergänzung der Inhaltsstoffe:
- Allergoide von Extrakten
- modifizierte Einzelallergene
- Adjuvanzien (z.B. Monophosphoryl-Lipid A, CpG)
Applikationsformen:
- Subkutan (SCIT);
- sublingual (SLIT);
- oral (mikroverkapselte Extrakte);
- intranodal (Lymphknoten).
Zukünftige Indikationsgebiete:
- Atopisches Ekzem
- Nahrungsmittelallergie
Für die erfolgreiche Induktion allergenspezifischer Toleranz spielt laut Kleine-Tebbe die Dosis (Peakdosis, kumulative Dosis) sowohl bei der SCIT als auch bei der SLIT eine zentrale Rolle. Der Anstieg allergenspezifischer IgG4-Antikörper gelte als Maß der (systemischen) Immunmodulation, obwohl er nicht mit dem individuellen klinischen Erfolg assoziiert sei. Auch Langzeiteffekte und präventive Eigenschaften der SIT werden damit in Verbindung gebracht. Studien mit hoch dosierten Präparaten zur SLIT zeigten beispielsweise einen 10fachen, SCIT-Studien mit Allergoiden einen 100fachen Anstieg des spezifischen IgG4.
Kleine-Tebbe erklärte das Prinzip chemisch modifizierte Allergenextrakte (Allergoide): Es beruhe auf einer Polymerisierung und Konformationsänderung der Allergene durch Form- oder Glutaraldehyd. Kürzlich durchgeführte Laboruntersuchungen zum Vergleich von verschiedenen Allergoiden mit einem nicht-modifizierten Extrakt seien aufgrund ihres methodischen Designs für die Bewertung von Allergenität und Immunogenität unzureichend.Kleine-Tebbe gewährte anschließend einen kurzen Einblick in die Erprobung anderer als bislang gewohnter Applikationswege zur SIT:
Mikroverkapselte Inhalationsallergene (z.B. Lieschgras-, Ragweed- und Hausstaubmilbenextrakt) zur oralen SIT werden gegenwärtig schrittweise im Hinblick auf ihre Sicherheit, Verträglichkeit und Wirksamkeit getestet. Auch der Einsatz moderner Adjuvanzien wie Monophosphoryl-Lipid A in der SLIT sei ein spannendes Thema.
Neue Konzepte in der SLIT: Was bewirkt MPL® hier?
Kommt ein Paradigmenwechsel in der Therapie der saisonalen allergischen Rhinitis? fragte Dr. Oliver Pfaar, Wiesbaden, das Auditorium in München. Löst die SLIT die SCIT ab?Pfaar präsentierte erste Ergebnisse einer randomisierten, doppelblind plazebokontrollierten Studie, die den Effekt von Monophosphoryl-Lipid A (MPL®) – als Adjuvans in POLLINEX® Quattro eingesetzt – in der sublingualen Therapie untersuchte. 80 Graspollenallergiker wurden in vier Gruppen unterteilt, je 16 Patienten erhielten täglich über acht Wochen sublingual flüssige Lösungen aus zwölf gemischten Graspollenextrakten (standardisiert und quantifiziert nach dem Hauptallergen für Wiesenlieschgras Phleum pratense Phl p 1) oder Placebo (Basislösung ohne Allergen). Folgende Verum-Dosierungen wurden eingesetzt:
Gruppe 1: 9.45 µg Phl p 1 Gruppe 2: 9.45 µg Phl p 1 plus 21 µg MPL Gruppe 3: 9.45g µg Phl p 1 plus 52.5 µg MPL Gruppe 4: 19.04 µg Phl p 1 plus 52.5 µg MPL
Der zu Beginn der Therapie bei allen Patienten positiv ermittelte nasale Provokationstest (NPT) zeigte nach zehn Wochen in Gruppe drei und vier ein signifikant größerer Anteil von Patienten mit negativem NPT als in der Placebogruppe. Auch für das spezifische IgG konnte hier ein schnellerer Anstieg beobachtet werden. Bereits eine 8-wöchige SLIT führe zu klinisch sichtbaren Ergebnissen, die Veränderungen im Profil der Antikörper verdeutliche die immunogene Wirkung des Adjuvans, betonte Pfaar. Die aktuellen Daten weisen darauf hin, dass eine SLIT mit dem Adjuvans MPL® schon nach einer kürzeren Therapiedauer als momentan noch üblich wirksam sein könnte. Weitere Phase-II- und Phase-III-Studien sind, laut Pfaar, hier gefordert, um die positiven Ergebnisse der vorliegenden Wiesbadener Studie zu untermauern.
