Erstmals werden die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen für die Krankenhäuser in Deutschland in diesem Jahr voraussichtlich die 100-Milliarden-Euro-Marke überschreiten. Das sind rund ein Drittel der gesamten Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Aktuell wird bei der geplanten Krankenhausreform - durchaus zu Recht - vor allem über Strukturen und Qualität diskutiert. Zu kurz kommt das Thema Rechnungsprüfung. Die Krankenkassen sind gesetzlich zur Abrechnungsprüfung verpflichtet, werden dabei jedoch mit teils absurden Regelungen immer stärker eingeschränkt. Dadurch gehen der Versichertengemeinschaft Millionenbeträge verloren, die eigentlich in eine gute Versorgung investiert werden sollten.
Nur noch Stichproben-Prüfungen
Mit dem geplanten Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG), das beim heutigen GKV-Tag thematisiert wird, soll die Prüfung unbürokratischer werden. Das wäre im Grunde genommen sehr erfreulich. Doch: Die bisherigen Einzelfallprüfungen sollen ab 2027 durch strukturierte Stichprobenprüfungen abgelöst werden. „Entbürokratisierung hört sich zunächst einmal gut an. In diesem Fall ist sie jedoch kontraproduktiv. Denn wir Krankenkassen sollen künftig auffällige oder offensichtlich fehlerhafte Rechnungen gar nicht mehr aufgreifen und prüfen dürfen. Stattdessen soll dies der Medizinische Dienst (MD) lediglich stichprobenhaft tun. Damit wird das Gebot der Wirtschaftlichkeit konterkariert, denn die Prüfungen der Krankenhausabrechnungen haben allein 2023 der GKV Rückzahlungen von mehr als einer Milliarde Euro gebracht. Bei der BIG waren es rund zehn Millionen Euro, die von den Krankenhäusern erstattet wurden. Und das Ergebnis haben wir erzielt, obwohl wir durch die Quotierung bei den Prüfungen bereits stark eingeschränkt worden sind“, so Peter Kaetsch, Vorstandsvorsitzender der BIG direkt gesund. Ohne Prüfbegrenzung hätte der Rückzahlungsbetrag der Krankenhäuser an die BIG wegen fehlerhafter Abrechnungen schätzungsweise sogar bei 17 Millionen Euro gelegen. „Das bedeutet allein für die BIG als eine von 95 Krankenkassen, dass wir mit einer rechtlich großzügigeren, unbegrenzten Abrechnungsprüfung unseren Zusatzbeitragssatz theoretisch um gut 0,15 Prozentpunkte hätten senken können“, so Peter Kaetsch. Darüber hinaus sei nicht vom Bundesgesundministerium nachgewiesen, warum die Stichprobenprüfung eine Aufwandsreduzierung bedeuten solle. Es gebe sicherlich viele Stellschrauben, an denen man drehen könnte, um Entbürokratisierung voranzutreiben. „Die Stichprobenprüfung einzuführen, ist der falsche Weg“, so Kaetsch.
Analogie aus dem Handwerk
Wie absurd bereits das derzeitige Prüfverfahren von Krankenhausrechnungen ist, zeigt eine Analogie, die der GKV-Spitzenverband erstellt hat: Ein Bauherr lässt ein Wohnhaus errichten. Die Rechnungen hat er innerhalb von fünf Tagen zu zahlen. Von einhundert Rechnungen darf er nur zehn prüfen. Sind von diesen zehn Rechnungen vier falsch, muss der Unternehmer lediglich die überhöhten Beträge aus diesen Rechnungen an den Bauherrn zurückzahlen. Für die sechs richtigen Rechnungen muss der Bauherr hingegen eine Strafgebühr in Form einer Aufwandspauschale an den Unternehmer zahlen. Erst wenn mehr als fünf Rechnungen nicht in Ordnung sind, muss der Unternehmer neben der Rückzahlung auch eine Strafgebühr zahlen.
Prüfverbote und Sanktionsfreiheit aufheben
Peter Kaetsch fordert: „Die sogenannte Aufwandspauschale, die Krankenkassen für korrekte Rechnungen an Krankenhäuser zahlen müssen, muss ersatzlos gestrichen werden. Zudem muss jede falsche Krankenhausrechnung von den Krankenkassen sanktioniert werden können. Die BIG als gesetzliche Krankenkasse sieht sich als Fürsprecherin für ihre 505.000 Versicherten. Wir versuchen immer, Beitragserhöhungen für sie zu vermeiden. Doch diese Bemühungen werden leider immer öfter von der Politik torpediert. So werden aller Wahrscheinlichkeit nach im kommenden Jahr erneut die Zusatzbeiträge GKV-weit erhöht werden müssen. Daher ist es höchste Zeit für eine Struktur- und Finanzreform, die diesen Namen verdient. Für eine nachhaltige, verlässliche und solidarische Finanzierung der GKV sind strukturelle Reformen sowohl auf der Einnahmen- als auch auf der Ausgabenseite dringendst geboten. Die vernünftige und umfassende Prüfung von Krankenhausrechnungen ist in diesem riesigen Puzzle ein Baustein. Derzeit mutet das Verfahren an wie ein Tollstück aus Absurdistan.“
Nur noch Stichproben-Prüfungen
Mit dem geplanten Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG), das beim heutigen GKV-Tag thematisiert wird, soll die Prüfung unbürokratischer werden. Das wäre im Grunde genommen sehr erfreulich. Doch: Die bisherigen Einzelfallprüfungen sollen ab 2027 durch strukturierte Stichprobenprüfungen abgelöst werden. „Entbürokratisierung hört sich zunächst einmal gut an. In diesem Fall ist sie jedoch kontraproduktiv. Denn wir Krankenkassen sollen künftig auffällige oder offensichtlich fehlerhafte Rechnungen gar nicht mehr aufgreifen und prüfen dürfen. Stattdessen soll dies der Medizinische Dienst (MD) lediglich stichprobenhaft tun. Damit wird das Gebot der Wirtschaftlichkeit konterkariert, denn die Prüfungen der Krankenhausabrechnungen haben allein 2023 der GKV Rückzahlungen von mehr als einer Milliarde Euro gebracht. Bei der BIG waren es rund zehn Millionen Euro, die von den Krankenhäusern erstattet wurden. Und das Ergebnis haben wir erzielt, obwohl wir durch die Quotierung bei den Prüfungen bereits stark eingeschränkt worden sind“, so Peter Kaetsch, Vorstandsvorsitzender der BIG direkt gesund. Ohne Prüfbegrenzung hätte der Rückzahlungsbetrag der Krankenhäuser an die BIG wegen fehlerhafter Abrechnungen schätzungsweise sogar bei 17 Millionen Euro gelegen. „Das bedeutet allein für die BIG als eine von 95 Krankenkassen, dass wir mit einer rechtlich großzügigeren, unbegrenzten Abrechnungsprüfung unseren Zusatzbeitragssatz theoretisch um gut 0,15 Prozentpunkte hätten senken können“, so Peter Kaetsch. Darüber hinaus sei nicht vom Bundesgesundministerium nachgewiesen, warum die Stichprobenprüfung eine Aufwandsreduzierung bedeuten solle. Es gebe sicherlich viele Stellschrauben, an denen man drehen könnte, um Entbürokratisierung voranzutreiben. „Die Stichprobenprüfung einzuführen, ist der falsche Weg“, so Kaetsch.
Analogie aus dem Handwerk
Wie absurd bereits das derzeitige Prüfverfahren von Krankenhausrechnungen ist, zeigt eine Analogie, die der GKV-Spitzenverband erstellt hat: Ein Bauherr lässt ein Wohnhaus errichten. Die Rechnungen hat er innerhalb von fünf Tagen zu zahlen. Von einhundert Rechnungen darf er nur zehn prüfen. Sind von diesen zehn Rechnungen vier falsch, muss der Unternehmer lediglich die überhöhten Beträge aus diesen Rechnungen an den Bauherrn zurückzahlen. Für die sechs richtigen Rechnungen muss der Bauherr hingegen eine Strafgebühr in Form einer Aufwandspauschale an den Unternehmer zahlen. Erst wenn mehr als fünf Rechnungen nicht in Ordnung sind, muss der Unternehmer neben der Rückzahlung auch eine Strafgebühr zahlen.
Prüfverbote und Sanktionsfreiheit aufheben
Peter Kaetsch fordert: „Die sogenannte Aufwandspauschale, die Krankenkassen für korrekte Rechnungen an Krankenhäuser zahlen müssen, muss ersatzlos gestrichen werden. Zudem muss jede falsche Krankenhausrechnung von den Krankenkassen sanktioniert werden können. Die BIG als gesetzliche Krankenkasse sieht sich als Fürsprecherin für ihre 505.000 Versicherten. Wir versuchen immer, Beitragserhöhungen für sie zu vermeiden. Doch diese Bemühungen werden leider immer öfter von der Politik torpediert. So werden aller Wahrscheinlichkeit nach im kommenden Jahr erneut die Zusatzbeiträge GKV-weit erhöht werden müssen. Daher ist es höchste Zeit für eine Struktur- und Finanzreform, die diesen Namen verdient. Für eine nachhaltige, verlässliche und solidarische Finanzierung der GKV sind strukturelle Reformen sowohl auf der Einnahmen- als auch auf der Ausgabenseite dringendst geboten. Die vernünftige und umfassende Prüfung von Krankenhausrechnungen ist in diesem riesigen Puzzle ein Baustein. Derzeit mutet das Verfahren an wie ein Tollstück aus Absurdistan.“
