Was sind die Voraussetzungen für die Leistungspflicht der Privaten Krankenversicherung?
Die private Krankenversicherung ist verpflichtet, die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten zu erstatten.
Voraussetzung für die Kostenübernahme bei Augenoperationen zur Behebung der Fehlsichtigkeit (LASIK /Clear-Lens-Exchange) durch die private Krankenversicherung ist somit insbesondere die Defintion der Fehlsichtigkeit als Krankheit und die Besserung dieser Krankheit bei der gewünschten Behandlung. Beide Kriterien werden von der Rechtsprechung bejaht. Sowohl die Kurz- als auch die Weitsichtigkeit stellen eine Abweichung von der normalen Sehfähigkeit dar. Dass die Behandlung dieser Fehlsichtigkeit mittels Augenoperation zur Besserung, idealerweise zur Heilung führt, ist wissenschaftlich erwiesen.
Was sind Obliegenheiten und welche Konsequenzen hat deren Verletzung?
Versicherungsgesellschaften versuchen, sich ihrer Leistungspflicht zu entziehen, indem sie den Eintritt eines Versicherungsfalls bestreiten, die Einrede der Vorvertraglichkeit erheben oder ihren Versicherungsnehmern einen grob fahrlässigen oder vorsätzlichen Verstoß gegen die vorvertragliche Anzeigeobliegenheit von Vorerkrankungen gemäß § 19 VVG vorwerfen. Zu berücksichtigen ist hierbei allerdings, dass der Versicherer darlegen muss, warum die Obliegenheitsverletzung des Versicherungsnehmers grob fahrlässig oder vorsätzlich gewesen und inwiefern sie kausal für die Entschädigungspflicht des Versicherers gewesen sein soll.
Bei Augenoperationen zur Behebung der Fehlsichtigkeit (LASIK /Clear-Lens-Exchange) wird von der Krankenversicherung gerne der Einwand erhoben, dass der Versicherungsnehmer bzw. die versicherte Person ja bereits vor Abschluss des Versicherungsvertrags eine Brille tragen musste. Somit sei die Krankheit vorvertraglich. Was auf den ersten Blick nachvollziehbar klingt, ist tatsächlich schlicht falsch. Denn der Versicherungsfall beginnt mit dem Beginn der Heilbehandlung. Die Heilbehandlung beginnt aber zwingend erst mit der Augenoperation zur Behebung der Fehlsichtigkeit (LASIK /Clear-Lens-Exchange), da die Brille nicht zu einer Heilung der Fehlsichtigkeit führt.
Wie sind die Erfolgsaussichten einzuschätzen?
Für die Einschätzung der Erfolgsaussichten ist immer die individuelle Prüfung der Voraussetzungen der Behandlung erforderlich. Grundsätzlich lässt sich aber feststellen, dass nach überwiegender Rechtsprechung von einer Kostenübernahmepflicht der privaten Krankenversicherung bei Augenoperationen zur Behebung der Fehlsichtigkeit auszugehen ist, sodass die Erfolgsaussichten für ein Vorgehen gegen die private Krankenversicherung bei deren Ablehnung der Kostenerstattung als gut zu bewerten sind.
Die private Krankenversicherung ist verpflichtet, die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten zu erstatten.
Voraussetzung für die Kostenübernahme bei Augenoperationen zur Behebung der Fehlsichtigkeit (LASIK /Clear-Lens-Exchange) durch die private Krankenversicherung ist somit insbesondere die Defintion der Fehlsichtigkeit als Krankheit und die Besserung dieser Krankheit bei der gewünschten Behandlung. Beide Kriterien werden von der Rechtsprechung bejaht. Sowohl die Kurz- als auch die Weitsichtigkeit stellen eine Abweichung von der normalen Sehfähigkeit dar. Dass die Behandlung dieser Fehlsichtigkeit mittels Augenoperation zur Besserung, idealerweise zur Heilung führt, ist wissenschaftlich erwiesen.
Was sind Obliegenheiten und welche Konsequenzen hat deren Verletzung?
Versicherungsgesellschaften versuchen, sich ihrer Leistungspflicht zu entziehen, indem sie den Eintritt eines Versicherungsfalls bestreiten, die Einrede der Vorvertraglichkeit erheben oder ihren Versicherungsnehmern einen grob fahrlässigen oder vorsätzlichen Verstoß gegen die vorvertragliche Anzeigeobliegenheit von Vorerkrankungen gemäß § 19 VVG vorwerfen. Zu berücksichtigen ist hierbei allerdings, dass der Versicherer darlegen muss, warum die Obliegenheitsverletzung des Versicherungsnehmers grob fahrlässig oder vorsätzlich gewesen und inwiefern sie kausal für die Entschädigungspflicht des Versicherers gewesen sein soll.
Bei Augenoperationen zur Behebung der Fehlsichtigkeit (LASIK /Clear-Lens-Exchange) wird von der Krankenversicherung gerne der Einwand erhoben, dass der Versicherungsnehmer bzw. die versicherte Person ja bereits vor Abschluss des Versicherungsvertrags eine Brille tragen musste. Somit sei die Krankheit vorvertraglich. Was auf den ersten Blick nachvollziehbar klingt, ist tatsächlich schlicht falsch. Denn der Versicherungsfall beginnt mit dem Beginn der Heilbehandlung. Die Heilbehandlung beginnt aber zwingend erst mit der Augenoperation zur Behebung der Fehlsichtigkeit (LASIK /Clear-Lens-Exchange), da die Brille nicht zu einer Heilung der Fehlsichtigkeit führt.
Wie sind die Erfolgsaussichten einzuschätzen?
Für die Einschätzung der Erfolgsaussichten ist immer die individuelle Prüfung der Voraussetzungen der Behandlung erforderlich. Grundsätzlich lässt sich aber feststellen, dass nach überwiegender Rechtsprechung von einer Kostenübernahmepflicht der privaten Krankenversicherung bei Augenoperationen zur Behebung der Fehlsichtigkeit auszugehen ist, sodass die Erfolgsaussichten für ein Vorgehen gegen die private Krankenversicherung bei deren Ablehnung der Kostenerstattung als gut zu bewerten sind.
