Mit immer wieder neuen Studien ringen Neurologen darum, die Behandlung von ischämischen Schlaganfällen zu verbessern, drohende Behinderungen zu verhindern und die Genesung ihrer Patienten zu beschleunigen. Wie sich theoretisch sinnvolle Methoden ins Gegenteil kehren können, zeigte jetzt eine Untersuchung niederländischer Neurologen, die in der Fachzeitschrift The Lancet veröffentlicht wurde: Acetylsalicylsäure (ASS), die innerhalb 90 Minuten nach einer Lyse-Therapie zum Auflösen des Blutgerinnsels verabreicht wurde, erhöhte in den ersten drei Monaten das Risiko von Hirnblutungen um das Dreifache, zeigte aber keinen günstigen Einfluss auf die Behinderung der Patienten. "Diese Arbeit bekräftigt eindrucksvoll die Empfehlung der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG), dass ASS zwar prinzipiell in der Frühphase nach dem Schlaganfall zur frühen Sekundärprävention gegeben werden soll, aber nicht, wenn eine Lysetherapie durchgeführt wird. Dann muss mindestens 24 Stunden gewartet werden", sagt Professor Martin Grond, Vorstandsmitglied der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Wegen der hohen Rate an Hirnblutungen musste die Untersuchung in Holland sogar vorzeitig abgebrochen werden.
An der ARTIS-Studie (Antiplatelet therapy in combination with Rt-PA Thrombolysis in Ischemic Stroke) zum frühen Einsatz von ASS nahmen 642 Patienten in 37 Zentren der Niederlande teil. Alle hatten einen durch Gefäßverschluss ausgelösten ischämischen Schlaganfall erlitten und waren innerhalb der ersten viereinhalb Stunden mit Infusionen des rekombinanten gewebespezifischen Plasminogen Aktivators (rt-PA, Alteplase) behandelt worden. Das gentechnisch hergestellte Enzym vermag Blutgerinnsel aufzulösen und verschlossene Blutgefäße in etwa der Hälfte aller Fälle wieder zu öffnen. Jedoch kommt es nach einer Lysetherapie bei 14 bis 34 Prozent der Patienten zum erneuten Gefäßverschluss, was wahrscheinlich auf einer Aktivierung der Thrombozyten beruht. "Theoretisch müssten sich diese sekundären Gefäßverschlüsse mit Thrombozytenfunktionshemmern verhindern lassen", erläutert Professor Hans-Christoph Diener, Direktor der Neurologischen Universitätsklinik Essen.
Von der Beobachtung zur Studie
Frühere Studien wiesen darauf hin, dass Patienten, die bereits vor dem Schlaganfall Thrombozytenaggregationshemmer wie ASS oder Clopidogrel eingenommen hatten, sich besser erholten. Die niederländischen Neurologen um Sanne M. Zinkstok und Yvo B. Roos vom Medizinischen Zentrum der Universität Amsterdam hofften nun, diesen Effekt ebenfalls zu erzielen, indem sie 322 ihrer Patienten innerhalb 90 Minuten nach Beginn der Lysetherapie das Medikament ASS spritzten.
Von der Studie zum vorzeitigen Abbruch
Drei Monate später ermittelten die Ärzte anhand der modifizierten Rankin-Skala das Ausmaß der Behinderung. Gar keine oder nur geringe Behinderungen hatten demnach 54 Prozent jener Patienten, die ASS bekommen hatten, gegenüber 57 Prozent in der Vergleichsgruppe ohne ASS. Zwar war der Nachteil für ASS statistisch nicht bedeutsam, keinesfalls lässt sich aus diesen Zahlen jedoch ein Vorteil für das Präparat herauslesen. Dafür aber ein erheblicher Nachteil bei den Nebenwirkungen: Die Häufigkeit von Hirnblutungen erhöhte sich unter ASS um mehr als das Dreifache; in der ersten Gruppe waren bei 14 Patienten Blutungen aufgetreten, in der zweiten bei fünf. Dieser Unterschied war so eindeutig, dass die Studienleiter die ursprünglich auf 800 Patienten angelegte Untersuchung aus ethischen Gründen vorzeitig abbrechen mussten.
"Die Resultate dieser Studie unterstützen die Empfehlungen unserer aktuellen Leitlinien", bekräftigt Professor Gerhard F. Hamann, Direktor der Neurologischen Klinik der Dr. Horst Schmidt Klinik in Wiesbaden und 3. Vorsitzender der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft. Die Suche nach besseren Therapien gehe aber weiter, so Professor Hamann. "So besteht die Hoffnung, mit hochmodernen, bildgebenden Verfahren wie dem multimodalen CT oder dem Schlaganfall-MRT jene Patienten zu identifizieren, die von einer intensivierten pharmakologischen oder neuroradiologisch interventionellen Behandlung profitieren." Auch diese Vermutung müsse allerdings erst noch in prospektiven klinischen Studien bewiesen werden.
Hinweis Fachpressekonferenz:
"Update akute Schlaganfalltherapie" mit Professor Werner Hacke, Heidelberg, am Freitag, den 28. September 2012, von 10.00 bis 11.00 Uhr im CCH Hamburg auf dem 85. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. www.dgn.org/presse
Quellen:
Zinkstok SM, Roos YB; on behalf of the ARTIS investigators. Early administration of aspirin in patients treated with alteplase for acute ischaemic stroke: a randomised controlled trial. Lancet. 2012 Jun 27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/...
Parsons MW, Levi CR. Reperfusion trials for acute ischaemic stroke. Lancet. 2012 Jun 27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/...
Fachlicher Kontakt bei Rückfragen:
Prof. Dr. med. Martin Grond
3. Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Neurologie
Chefarzt der Neurologischen Klinik am Kreisklinikum Siegen
Weidenauer Straße 76, 57076 Siegen
Tel.: +49 (0) 271 705-1800, Fax: +49 (0) 271 705-1804
E-Mail: m.grond@kreisklinikum-siegen.de
Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener
Pressesprecher der Deutschen Gesellschaft für Neurologie
Direktor der Neurologischen Universitätsklinik Duisburg-Essen
Hufelandstr. 55, 45122 Essen
Tel.: +49 (0) 201 7232460
E-Mail: hans.diener@uni-duisburg-essen.de
Prof. Dr. med. Gerhard F. Hamann
Ärztlicher Direktor, Direktor der Klinik für Neurologie
HSK, Dr. Horst Schmidt Kliniken GmbH
Klinikum der Landeshauptstadt Wiesbaden
Ludwig-Erhard-Str. 100, 65199 Wiesbaden
Tel.: +49 (0) 611 43-2376, Fax: +49 (0) 611 43-2732
E-Mail: Gerhard.Hamann@hsk-wiesbaden.de
Pressestelle der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft
Tel.: +49 (0) 711 8931-380
Fax: +49 (0) 711 8931-167
E-Mail: arnold@medizinkommunikation.org
Pressestelle der Deutschen Gesellschaft für Neurologie e.V.
Tel.: +49 (0) 89 461486 22
Fax: +49 (0) 89 461486 25
E-Mail: presse@dgn.org
An der ARTIS-Studie (Antiplatelet therapy in combination with Rt-PA Thrombolysis in Ischemic Stroke) zum frühen Einsatz von ASS nahmen 642 Patienten in 37 Zentren der Niederlande teil. Alle hatten einen durch Gefäßverschluss ausgelösten ischämischen Schlaganfall erlitten und waren innerhalb der ersten viereinhalb Stunden mit Infusionen des rekombinanten gewebespezifischen Plasminogen Aktivators (rt-PA, Alteplase) behandelt worden. Das gentechnisch hergestellte Enzym vermag Blutgerinnsel aufzulösen und verschlossene Blutgefäße in etwa der Hälfte aller Fälle wieder zu öffnen. Jedoch kommt es nach einer Lysetherapie bei 14 bis 34 Prozent der Patienten zum erneuten Gefäßverschluss, was wahrscheinlich auf einer Aktivierung der Thrombozyten beruht. "Theoretisch müssten sich diese sekundären Gefäßverschlüsse mit Thrombozytenfunktionshemmern verhindern lassen", erläutert Professor Hans-Christoph Diener, Direktor der Neurologischen Universitätsklinik Essen.
Von der Beobachtung zur Studie
Frühere Studien wiesen darauf hin, dass Patienten, die bereits vor dem Schlaganfall Thrombozytenaggregationshemmer wie ASS oder Clopidogrel eingenommen hatten, sich besser erholten. Die niederländischen Neurologen um Sanne M. Zinkstok und Yvo B. Roos vom Medizinischen Zentrum der Universität Amsterdam hofften nun, diesen Effekt ebenfalls zu erzielen, indem sie 322 ihrer Patienten innerhalb 90 Minuten nach Beginn der Lysetherapie das Medikament ASS spritzten.
Von der Studie zum vorzeitigen Abbruch
Drei Monate später ermittelten die Ärzte anhand der modifizierten Rankin-Skala das Ausmaß der Behinderung. Gar keine oder nur geringe Behinderungen hatten demnach 54 Prozent jener Patienten, die ASS bekommen hatten, gegenüber 57 Prozent in der Vergleichsgruppe ohne ASS. Zwar war der Nachteil für ASS statistisch nicht bedeutsam, keinesfalls lässt sich aus diesen Zahlen jedoch ein Vorteil für das Präparat herauslesen. Dafür aber ein erheblicher Nachteil bei den Nebenwirkungen: Die Häufigkeit von Hirnblutungen erhöhte sich unter ASS um mehr als das Dreifache; in der ersten Gruppe waren bei 14 Patienten Blutungen aufgetreten, in der zweiten bei fünf. Dieser Unterschied war so eindeutig, dass die Studienleiter die ursprünglich auf 800 Patienten angelegte Untersuchung aus ethischen Gründen vorzeitig abbrechen mussten.
"Die Resultate dieser Studie unterstützen die Empfehlungen unserer aktuellen Leitlinien", bekräftigt Professor Gerhard F. Hamann, Direktor der Neurologischen Klinik der Dr. Horst Schmidt Klinik in Wiesbaden und 3. Vorsitzender der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft. Die Suche nach besseren Therapien gehe aber weiter, so Professor Hamann. "So besteht die Hoffnung, mit hochmodernen, bildgebenden Verfahren wie dem multimodalen CT oder dem Schlaganfall-MRT jene Patienten zu identifizieren, die von einer intensivierten pharmakologischen oder neuroradiologisch interventionellen Behandlung profitieren." Auch diese Vermutung müsse allerdings erst noch in prospektiven klinischen Studien bewiesen werden.
Hinweis Fachpressekonferenz:
"Update akute Schlaganfalltherapie" mit Professor Werner Hacke, Heidelberg, am Freitag, den 28. September 2012, von 10.00 bis 11.00 Uhr im CCH Hamburg auf dem 85. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. www.dgn.org/presse
Quellen:
Zinkstok SM, Roos YB; on behalf of the ARTIS investigators. Early administration of aspirin in patients treated with alteplase for acute ischaemic stroke: a randomised controlled trial. Lancet. 2012 Jun 27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/...
Parsons MW, Levi CR. Reperfusion trials for acute ischaemic stroke. Lancet. 2012 Jun 27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/...
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Prof. Dr. med. Martin Grond
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