Um sich nach der Operation für oder gegen eine ergänzende Chemotherapie zu entscheiden, steht Brustkrebs-Patientinnen ein Test zur Verfügung, der die Konzentration der Biomarker uPA und PAI-1 im Tumorgewebe misst. Da geeignete Studien fehlen, bleibt für Patientinnen mit einem mittleren Rückfallrisiko aber unklar, welchen Nutzen oder Schaden eine auf diesen Test gestützte Behandlungsstrategie für sie haben kann. Zu diesem Ergebnis kommt der am 20. Oktober 2014 veröffentlichte Abschlussbericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG).
Ergänzende Systemtherapien sollen Überleben verlängern
Auch wenn sich ein Brustkrebs (Mammakarzinom) bei der Operation vollständig entfernen ließ, kann der Tumor erneut auftreten. Das Risiko für ein solches Rezidiv kann niedrig, mittel oder hoch sein. Um das Rezidivrisiko zu verringern und das Überleben zu verlängern, werden adjuvante, d. h. ergänzende Systemtherapien angewendet, auch die Chemotherapie. Ob sie zum Einsatz kommt oder nicht, richtet sich bisher v. a. nach dem Alter der Patientinnen, der Anzahl der befallenen Lymphknoten und dem Grad der Entartung der Tumorzellen.
Prädiktive Marker sollen Therapieentscheidung verbessern
Während man bei einem niedrigen Rezidivrisiko in der Regel keine Chemotherapie empfiehlt, raten Ärztinnen und Ärzte bei einem hohen Rezidivrisiko fast immer zu einer ergänzenden Therapie. Bei Patientinnen mit einem mittleren Risiko reichen die etablierten Faktoren (Grad der Entartung der Tumorzellen u. a.) jedoch für eine solche Therapieempfehlung nicht aus. Deshalb ist in den Leitlinien auch keine enthalten.
Um bei Patientinnen mit mittlerem Rezidivrisiko bessere Therapieentscheidungen zu treffen, ihnen gegebenenfalls eine belastende Chemotherapie ersparen zu können, untersuchen Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler sogenannte Biomarker. Diese sollen helfen, diejenigen Patientinnen zu identifizieren, die mit hoher Wahrscheinlichkeit einen Nutzen von der Chemotherapie haben.
Hohe Konzentration ist mit schlechter Prognose verbunden
Solche Biomarker könnten die beiden Proteine Urokinase-Typ Plasminogen-Aktivator (uPA) und sein Inhibitor PAI-1 sein. Beide sind maßgeblich an Stoffwechselprozessen im Tumor beteiligt. Ist ihre Konzentration im Tumorgewebe hoch, gibt es auch eine höhere Wahrscheinlichkeit für ein Rezidiv.
Auftrag des IQWiG war es, zu prüfen, ob sich uPA und PAI-1 auch als sogenannte prädiktive Marker eignen und sich Behandelnde und Patientinnen bei der Entscheidung für oder gegen eine Chemotherapie auf das Ergebnis entsprechender Tests stützen können.
Einzige Studie hat nicht das geeignete Design
Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IQWiG fanden zwar eine Studie (Chemo-N0-Studie), die den Nutzen einer adjuvanten Chemotherapie bei Patientinnen mit hohen Konzentrationen von uPA und PAI-1 untersucht. Allerdings ist deren Aufbau nicht geeignet, die Fragestellung des Berichts umfassend zu beantworten.
Zum einen hatten Patientinnen mit hoher Marker-Konzentration, die eine Chemotherapie bekamen, keinen Überlebensvorteil (krankheitsfreies Überleben und Gesamtüberleben) gegenüber den Patientinnen ohne Chemotherapie. Zum anderen wurde bei den Patientinnen mit niedriger Konzentration von uPA und PAI-1 der Nutzen der Chemotherapie nicht untersucht.
Mangels geeigneter Studien bleibt deshalb unklar, welchen Nutzen oder Schaden eine auf uPA und PAI-1 gestützte Strategie zur Entscheidung für oder gegen eine adjuvante Chemotherapie hat.
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Die vorläufigen Ergebnisse, den sogenannten Vorbericht, hatte das IQWiG im März 2014 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach dem Ende des Stellungnahmeverfahrens wurde der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht im August 2014 an den Auftraggeber versandt. Die eingereichten schriftlichen Stellungnahmen wurden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert. Der Bericht wurde gemeinsam mit externen Sachverständigen erstellt.
Ergänzende Systemtherapien sollen Überleben verlängern
Auch wenn sich ein Brustkrebs (Mammakarzinom) bei der Operation vollständig entfernen ließ, kann der Tumor erneut auftreten. Das Risiko für ein solches Rezidiv kann niedrig, mittel oder hoch sein. Um das Rezidivrisiko zu verringern und das Überleben zu verlängern, werden adjuvante, d. h. ergänzende Systemtherapien angewendet, auch die Chemotherapie. Ob sie zum Einsatz kommt oder nicht, richtet sich bisher v. a. nach dem Alter der Patientinnen, der Anzahl der befallenen Lymphknoten und dem Grad der Entartung der Tumorzellen.
Prädiktive Marker sollen Therapieentscheidung verbessern
Während man bei einem niedrigen Rezidivrisiko in der Regel keine Chemotherapie empfiehlt, raten Ärztinnen und Ärzte bei einem hohen Rezidivrisiko fast immer zu einer ergänzenden Therapie. Bei Patientinnen mit einem mittleren Risiko reichen die etablierten Faktoren (Grad der Entartung der Tumorzellen u. a.) jedoch für eine solche Therapieempfehlung nicht aus. Deshalb ist in den Leitlinien auch keine enthalten.
Um bei Patientinnen mit mittlerem Rezidivrisiko bessere Therapieentscheidungen zu treffen, ihnen gegebenenfalls eine belastende Chemotherapie ersparen zu können, untersuchen Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler sogenannte Biomarker. Diese sollen helfen, diejenigen Patientinnen zu identifizieren, die mit hoher Wahrscheinlichkeit einen Nutzen von der Chemotherapie haben.
Hohe Konzentration ist mit schlechter Prognose verbunden
Solche Biomarker könnten die beiden Proteine Urokinase-Typ Plasminogen-Aktivator (uPA) und sein Inhibitor PAI-1 sein. Beide sind maßgeblich an Stoffwechselprozessen im Tumor beteiligt. Ist ihre Konzentration im Tumorgewebe hoch, gibt es auch eine höhere Wahrscheinlichkeit für ein Rezidiv.
Auftrag des IQWiG war es, zu prüfen, ob sich uPA und PAI-1 auch als sogenannte prädiktive Marker eignen und sich Behandelnde und Patientinnen bei der Entscheidung für oder gegen eine Chemotherapie auf das Ergebnis entsprechender Tests stützen können.
Einzige Studie hat nicht das geeignete Design
Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IQWiG fanden zwar eine Studie (Chemo-N0-Studie), die den Nutzen einer adjuvanten Chemotherapie bei Patientinnen mit hohen Konzentrationen von uPA und PAI-1 untersucht. Allerdings ist deren Aufbau nicht geeignet, die Fragestellung des Berichts umfassend zu beantworten.
Zum einen hatten Patientinnen mit hoher Marker-Konzentration, die eine Chemotherapie bekamen, keinen Überlebensvorteil (krankheitsfreies Überleben und Gesamtüberleben) gegenüber den Patientinnen ohne Chemotherapie. Zum anderen wurde bei den Patientinnen mit niedriger Konzentration von uPA und PAI-1 der Nutzen der Chemotherapie nicht untersucht.
Mangels geeigneter Studien bleibt deshalb unklar, welchen Nutzen oder Schaden eine auf uPA und PAI-1 gestützte Strategie zur Entscheidung für oder gegen eine adjuvante Chemotherapie hat.
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Die vorläufigen Ergebnisse, den sogenannten Vorbericht, hatte das IQWiG im März 2014 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach dem Ende des Stellungnahmeverfahrens wurde der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht im August 2014 an den Auftraggeber versandt. Die eingereichten schriftlichen Stellungnahmen wurden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert. Der Bericht wurde gemeinsam mit externen Sachverständigen erstellt.
