Ob eine Behandlung mit Galantamin oder Rivastigmin transdermales-Pflaster Patientinnen und Patienten mit Alzheimer Demenz Vorteile bietet, hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in einem am 2. April 2012 veröffentlichten Abschlussbericht untersucht.
Demnach gibt es bei Galantamin Belege, bei Rivastigmin-Pflaster lediglich Hinweise, dass die Arzneistoffe den Abbau kognitiver Fähigkeiten leicht verzögern können. Bei beiden liefern dieselben Studien aber auch Belege für einen möglichen Schaden, vor allem in Form von häufiger auftretender Übelkeit und Erbrechen sowie von Hautirritationen bei Rivastigmin-Pflaster. Für wichtige andere Therapieaspekte wie etwa die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten oder die Notwendigkeit einer vollstationären Pflege gibt es derzeit keine Daten.
Analyse ergänzt Nutzenbewertung der Cholinesterasehemmer von 2007
Bereits 2007 hatte das IQWiG eine Nutzenbewertung der zur Gruppe der Cholinesterasehemmer gehörenden Wirkstoffe Donezepil, Galantamin und Rivastigmin vorgelegt.
Eine Aktualisierungsrecherche von 2009 ergab, dass es zu Galantamin inzwischen weitere, zum Teil unveröffentlichte, Studiendaten gibt und Rivastigmin nicht mehr nur als Tablette, sondern seit 2007 auch als Pflaster zur Verfügung steht. Da dieser Umstand auch Einfluss auf die Aussagen der ersten Nutzenbewertung von 2007 haben könnte, beauftragte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) das IQWiG den Nutzen von Galantamin erneut und von Rivastigmin-Pflaster erstmalig zu untersuchen.
Kein Nutzenbeleg für Galantamin bei Alltagskompetenz
Was Fähigkeiten den Alltag zu bewältigen und begleitende psychopathologische Symptome wie etwa Unruhe oder depressive Verstimmung betrifft, stellten die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler zwar Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen fest, konnten diese jedoch nicht als Beleg oder Hinweis für einen Nutzen werten. Denn diese Unterschiede waren so klein, dass zweifelhaft ist, ob Betroffene oder Angehörige sie überhaupt als Vorteil wahrnehmen können.
Wie die Auswertung zeigt, gibt es aber auch unter Einbeziehung der neueren Studien Belege, dass Galantamin bei Patientinnen mit leichter bis mittelschwerer Alzheimer Demenz zumindest bei einer höheren Dosis die Denk- und Merkfähigkeit positiv beeinflussen kann.
Häufigere Studienabbrüche bei Galantamin
Die Studien lieferten auch Belege für einen Schaden: Patientinnen und Patienten, die Galantamin einnahmen, litten häufiger unter Übelkeit oder Erbrechen als diejenigen, die ein Scheinmedikament erhielten. Zudem brachen sie die Studie häufiger wegen unerwünschter Nebenwirkungen ab. Diese Befunde gelten für einen Behandlungszeitraum von bis zu 6 Monaten.
Bislang gibt es nur eine einzige Langzeitstudie zu Galantamin. Sie untersuchte, ob bei Patientinnen und Patienten, die 12 Monate mit Galantamin behandelt worden waren und auf diese Therapie ansprachen, eine über diese 12 Monate hinausgehende Galantamin-Therapie sinnvoll ist. Diese Studie liefert einen Anhaltspunkt, dass die Weiterbehandlung einen Nutzen in Hinblick auf die Denk- und Merkfähigkeit haben kann.
Hinweis auf Nutzen von Rivastigmin-Pflaster nur bei relativ jungen Patienten
Rivastigmin-Pflaster ist seit 2007 in Deutschland zugelassen und wird in zwei Dosierungen (5 cm² und 10 cm²) angeboten. Im Unterschied zur Tablette muss das Pflaster nicht zweimal, sondern nur einmal täglich angewendet werden.
Für den Nutzen der neuen Applikationsform fanden die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler in den Studien keine Belege - und zwar weder für die kognitiven noch für die alltagspraktischen Fähigkeiten. Im Vergleich zu einem Scheinmedikament zeigten sich lediglich in der höheren Dosierung (10 cm²) Unterschiede in Hinblick auf die Kognition. Bei Patientinnen und Patienten unter 75 Jahren wertet das IQWiG diese als einen Hinweis, bei den über 75-Jährigen als einen Anhaltspunkt für einen Nutzen. Dass das IQWiG hier keinen Beleg sieht, liegt vor allem daran, dass die in den Studien beobachteten Ergebnisse nicht robust genug sind.
Hautirritationen bei Rivastigmin-Pflaster häufiger
Rivastigmin-Pflaster hat aber auch ein Schadenspotenzial: Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler fanden bei der niedrigeren Dosierung in den Studien dafür Hinweise, bei der höheren Belege. Neben Übelkeit und Erbrechen, die beim 10-cm²-Pflaster häufiger auftreten, lösen beide Dosierungen zudem vermehrt Hautirritationen aus.
Aus der einzigen Studie, die beide Applikationsformen von Rivastigmin direkt vergleicht, ist nicht erkennbar, dass das Pflaster der Tablette unterlegen ist. Allerdings war diese Studie nicht darauf ausgerichtet, diese Unterlegenheit auch zu zeigen. Diese wichtige Frage bleibt daher unbeantwortet. "Als Argument für das Pflaster wird häufig ins Feld geführt, die Nebenwirkungen im Magen-Darm-Bereich seien geringer. Unsere Bewertung zeigt aber, dass dafür andere Nebenwirkungen, nämlich Hautprobleme, häufiger auftreten. Und diese können durchaus belastend sein. Zudem sind die Daten zur Verbesserung der Denk- und Merkfähigkeit nicht so eindeutig wie bei den oral verabreichten Cholinesterasehemmern", erklärt Thomas Kaiser, Leiter des Ressorts Arzneimittelbewertung im IQWiG. "Es ist möglich, dass nur deshalb weniger Magen-Darm-Probleme auftreten, weil auch die Wirkung des Pflasters geringer ist. Das wissen wir aber nicht. Hier wären weitere Studien nötig", so Thomas Kaiser.
All diese Befunde zu Rivastigmin gelten nur für einen Behandlungszeitraum von 24 Wochen. Denn Langzeitstudien gibt es bislang nicht.
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Die vorläufigen Ergebnisse, den sogenannten Vorbericht, hatte das IQWiG im Juli 2011 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach dem Ende des Stellungnahmeverfahrens wurde der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht im Februar 2012 an den Auftraggeber versandt. Die schriftlichen Stellungnahmen werden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert. Der Bericht wurde gemeinsam mit externen Sachverständigen erstellt.
Demnach gibt es bei Galantamin Belege, bei Rivastigmin-Pflaster lediglich Hinweise, dass die Arzneistoffe den Abbau kognitiver Fähigkeiten leicht verzögern können. Bei beiden liefern dieselben Studien aber auch Belege für einen möglichen Schaden, vor allem in Form von häufiger auftretender Übelkeit und Erbrechen sowie von Hautirritationen bei Rivastigmin-Pflaster. Für wichtige andere Therapieaspekte wie etwa die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten oder die Notwendigkeit einer vollstationären Pflege gibt es derzeit keine Daten.
Analyse ergänzt Nutzenbewertung der Cholinesterasehemmer von 2007
Bereits 2007 hatte das IQWiG eine Nutzenbewertung der zur Gruppe der Cholinesterasehemmer gehörenden Wirkstoffe Donezepil, Galantamin und Rivastigmin vorgelegt.
Eine Aktualisierungsrecherche von 2009 ergab, dass es zu Galantamin inzwischen weitere, zum Teil unveröffentlichte, Studiendaten gibt und Rivastigmin nicht mehr nur als Tablette, sondern seit 2007 auch als Pflaster zur Verfügung steht. Da dieser Umstand auch Einfluss auf die Aussagen der ersten Nutzenbewertung von 2007 haben könnte, beauftragte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) das IQWiG den Nutzen von Galantamin erneut und von Rivastigmin-Pflaster erstmalig zu untersuchen.
Kein Nutzenbeleg für Galantamin bei Alltagskompetenz
Was Fähigkeiten den Alltag zu bewältigen und begleitende psychopathologische Symptome wie etwa Unruhe oder depressive Verstimmung betrifft, stellten die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler zwar Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen fest, konnten diese jedoch nicht als Beleg oder Hinweis für einen Nutzen werten. Denn diese Unterschiede waren so klein, dass zweifelhaft ist, ob Betroffene oder Angehörige sie überhaupt als Vorteil wahrnehmen können.
Wie die Auswertung zeigt, gibt es aber auch unter Einbeziehung der neueren Studien Belege, dass Galantamin bei Patientinnen mit leichter bis mittelschwerer Alzheimer Demenz zumindest bei einer höheren Dosis die Denk- und Merkfähigkeit positiv beeinflussen kann.
Häufigere Studienabbrüche bei Galantamin
Die Studien lieferten auch Belege für einen Schaden: Patientinnen und Patienten, die Galantamin einnahmen, litten häufiger unter Übelkeit oder Erbrechen als diejenigen, die ein Scheinmedikament erhielten. Zudem brachen sie die Studie häufiger wegen unerwünschter Nebenwirkungen ab. Diese Befunde gelten für einen Behandlungszeitraum von bis zu 6 Monaten.
Bislang gibt es nur eine einzige Langzeitstudie zu Galantamin. Sie untersuchte, ob bei Patientinnen und Patienten, die 12 Monate mit Galantamin behandelt worden waren und auf diese Therapie ansprachen, eine über diese 12 Monate hinausgehende Galantamin-Therapie sinnvoll ist. Diese Studie liefert einen Anhaltspunkt, dass die Weiterbehandlung einen Nutzen in Hinblick auf die Denk- und Merkfähigkeit haben kann.
Hinweis auf Nutzen von Rivastigmin-Pflaster nur bei relativ jungen Patienten
Rivastigmin-Pflaster ist seit 2007 in Deutschland zugelassen und wird in zwei Dosierungen (5 cm² und 10 cm²) angeboten. Im Unterschied zur Tablette muss das Pflaster nicht zweimal, sondern nur einmal täglich angewendet werden.
Für den Nutzen der neuen Applikationsform fanden die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler in den Studien keine Belege - und zwar weder für die kognitiven noch für die alltagspraktischen Fähigkeiten. Im Vergleich zu einem Scheinmedikament zeigten sich lediglich in der höheren Dosierung (10 cm²) Unterschiede in Hinblick auf die Kognition. Bei Patientinnen und Patienten unter 75 Jahren wertet das IQWiG diese als einen Hinweis, bei den über 75-Jährigen als einen Anhaltspunkt für einen Nutzen. Dass das IQWiG hier keinen Beleg sieht, liegt vor allem daran, dass die in den Studien beobachteten Ergebnisse nicht robust genug sind.
Hautirritationen bei Rivastigmin-Pflaster häufiger
Rivastigmin-Pflaster hat aber auch ein Schadenspotenzial: Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler fanden bei der niedrigeren Dosierung in den Studien dafür Hinweise, bei der höheren Belege. Neben Übelkeit und Erbrechen, die beim 10-cm²-Pflaster häufiger auftreten, lösen beide Dosierungen zudem vermehrt Hautirritationen aus.
Aus der einzigen Studie, die beide Applikationsformen von Rivastigmin direkt vergleicht, ist nicht erkennbar, dass das Pflaster der Tablette unterlegen ist. Allerdings war diese Studie nicht darauf ausgerichtet, diese Unterlegenheit auch zu zeigen. Diese wichtige Frage bleibt daher unbeantwortet. "Als Argument für das Pflaster wird häufig ins Feld geführt, die Nebenwirkungen im Magen-Darm-Bereich seien geringer. Unsere Bewertung zeigt aber, dass dafür andere Nebenwirkungen, nämlich Hautprobleme, häufiger auftreten. Und diese können durchaus belastend sein. Zudem sind die Daten zur Verbesserung der Denk- und Merkfähigkeit nicht so eindeutig wie bei den oral verabreichten Cholinesterasehemmern", erklärt Thomas Kaiser, Leiter des Ressorts Arzneimittelbewertung im IQWiG. "Es ist möglich, dass nur deshalb weniger Magen-Darm-Probleme auftreten, weil auch die Wirkung des Pflasters geringer ist. Das wissen wir aber nicht. Hier wären weitere Studien nötig", so Thomas Kaiser.
All diese Befunde zu Rivastigmin gelten nur für einen Behandlungszeitraum von 24 Wochen. Denn Langzeitstudien gibt es bislang nicht.
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Die vorläufigen Ergebnisse, den sogenannten Vorbericht, hatte das IQWiG im Juli 2011 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach dem Ende des Stellungnahmeverfahrens wurde der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht im Februar 2012 an den Auftraggeber versandt. Die schriftlichen Stellungnahmen werden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert. Der Bericht wurde gemeinsam mit externen Sachverständigen erstellt.
