Bezogen auf das Überleben ist die Versorgung krebskranker Kinder in Deutschland im internationalen Vergleich sehr gut. Andere Aspekte, wie etwa Lebensqualität, Schmerzen und Langzeitfolgen der Erkrankung sind jedoch noch zu wenig in Studien untersucht, so dass unklar bleibt, wie gut die medizinische Versorgung hier ist. Zu diesem Ergebnis kommt der am 16. Oktober 2009 veröffentlichte Abschlussbericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG).
Verbindliche Qualitätsstandards setzen
Rund 1800 Kinder unter 15 Jahren erkranken jährlich in Deutschland an Krebs. Um ihnen die bestmögliche Versorgung zu ermöglichen, hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bereits 2007 eine sogenannte Strukturvereinbarung (Qualitätssicherungsvereinbarung Kinderonkologie) getroffen. Diese soll sicherstellen, dass krebskranke Kinder und Jugendliche in deutschen Krankenhäusern nach verbindlichen Standards versorgt werden.
Um auch langfristig die Qualität der Versorgung sicherzustellen, hat der G-BA gleichzeitig das IQWiG damit beauftragt, den "Status Quo" der bestehenden Strukturen und die Qualität in der Versorgung vor Beginn der Vereinbarung, wissenschaftlich darzustellen und zu bewerten. Damit möchte er feststellen, ob und in welcher Weise die bereits bestehenden Qualitätsanforderungen angepasst werden müssen.
Analyse der Versorgung schwierig
Ziel der vom G-BA beauftragten Versorgungsanalyse ist es dabei nicht nur, den aktuellen Stand der Versorgungsqualität zu beschreiben, sondern diesen auch international zu vergleichen und mögliche Verbesserungspotenziale zu benennen. Da die medizinische Versorgung im Bereich der Onkologie sehr komplex ist, wurden neben insgesamt 106 Therapieoptimierungs-, Kohorten- und Querschnittsstudien auch Leitlinien, narrative Übersichtsarbeiten und offizielle Statistiken einbezogen. Damit unterscheidet sich die vorliegende Analyse von den Nutzenbewertungen medizinischer Verfahren des Instituts.
Bereits zu Beginn der Untersuchung war klar, dass in Deutschland zuverlässige Qualitätsindikatoren für Prozesse und Strukturen in der pädiatrischen Onkologie fehlen. Daher wurden Querschnittsstudien identifiziert, die zumindest punktuell Strukturmerkmale beschreiben. Dazu gehören zum Beispiel die Ausstattung der größten Kliniken, die palliative Versorgung und die Situation der psychosozialen Dienste. Eine systematische, flächendeckende Untersuchung war anhand dieser Studien jedoch nicht möglich.
80% der Kinder überleben mindestens 5 Jahre
Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des Instituts haben die Untersuchung auf die häufigsten onkologischen Erkrankungen beschränkt. Es wurden Kinder und Jugendliche betrachtet, die an einer akuten lymphoblastischen Leukämie (ALL) oder einer akuten myeloischen Leukämie (AML), Non-Hodgkin-Lymphomen (NHL), dem Morbus Hodgkin oder Tumoren des Zentralnervensystems (ZNS) erkrankt waren.
Sie kamen dabei zu dem Ergebnis, dass insgesamt mehr als 80% der zwischen 2000 und 2004 in Deutschland erkrankten Kinder mindestens 5 Jahre überlebten. 90% der krebskranken Kinder wurden hierzulande in Therapieoptimierungsstudien behandelt, was ebenfalls als Indikator für einen hohen Versorgungsstandard angesehen werden kann. Betrachtet man ihre Überlebenswahrscheinlichkeit im internationalen Vergleich, so ist die Versorgung innerhalb der pädiatrischen Onkologie in Deutschland sehr gut. In den vergangenen 20 bis 30 Jahren hat sie sich deutlich verbessert.
Die Bewertung des Aspekts "Überleben" konnten die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler auf breiterer Datenbasis vornehmen als beim Vorbericht. Denn im Zuge des Stellungnahmeverfahrens lieferte die Fachgesellschaft Hinweise auf weitere Publikationen, die in den Abschlussbericht einfließen konnten.
Studien zu wichtigen Endpunkten fehlen
Zu anderen wichtigen patientenrelevanten Endpunkten gibt es allerdings kaum Studien. Das betrifft zum Beispiel "gesundheitsbezogene Lebensqualität" und "Schmerzen". Für den Endpunkt "therapiebedingten Todesfälle" gilt: Es konnten zwar Studien für die Erkrankungen AML und ALL sowie für NHL gefunden werden, für Morbus Hodgkin und Tumore des ZNS fehlen klinische Vergleiche jedoch.
Auch fehlen Studien, die "Langzeitfolgen" von Krankheit und Therapie untersuchen. Die Ausnahme bilden dabei Zweittumore: Kinder und Jugendliche, die eine Krebserkrankung überlebt haben, entwickeln 10- bis 20-mal häufiger wieder Tumore als die allgemeine Bevölkerung. Auch internationale Studien berichten über ein ähnlich hohes Risiko.
Strukturqualität: Qualitätsindikatoren fehlen
Ein Teil des Auftrags an das IQWiG betraf auch die Untersuchung der aktuellen Prozess- und Strukturqualität. Bisher gibt es in Deutschland für die Pädiatrie und die pädiatrische Hämato-Onkologie aber keine definierten Qualitätsindikatoren.
Zwar fanden die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler Hinweise auf wichtige strukturelle Aspekte, wie z.B. die Mitnahme eines Elternteils in die Klinik oder den Wert von Musiktherapie bei der Krankheitsbewältigung. Flächendeckend kann das IQWiG allerdings keine Aussage zu bestimmten Strukturmerkmalen machen, da nur wenige Studien vorliegen. Häufig beziehen sich die Ergebnisse ausschließlich auf die großen Zentren oder sind zum Teil veraltet.
Weitere Studien sowie eine Qualitätsdiskussion notwendig
Weitere Studien sind dringend notwendig. Das betrifft besonders die bisher in den Studien vernachlässigten patientenrelevanten Endpunkte "Lebensqualität", "Schmerzen" und "Langzeitfolgen". Nur so kann die Frage beantwortet werden, ob sich hinter den Wissenslücken tatsächlich Versorgungslücken verbergen.
Aber auch die Diskussion um messbare Indikatoren für die Struktur- und Prozessqualität muss weitergeführt werden. Will man messen, ob die bisher eingeführten Maßnahmen zur Qualitätssicherung erfolgreich sind, muss es einheitliche Indikatoren geben, die flächendeckend erhoben werden.
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Die vorläufigen Ergebnisse, den sogenannten Vorbericht, hatte das IQWiG im März 2009 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach dem Ende des Stellungnahmeverfahrens wurde der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht im August 2009 an den Auftraggeber versandt. Eine Dokumentation der schriftlichen Stellungnahmen sowie ein Protokoll der mündlichen Erörterung werden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert.
Einen Überblick über Hintergrund, Vorgehensweise und weitere Ergebnisse des Abschlussberichts gibt folgende Kurzfassung:
http://www.iqwig.de/...
Verbindliche Qualitätsstandards setzen
Rund 1800 Kinder unter 15 Jahren erkranken jährlich in Deutschland an Krebs. Um ihnen die bestmögliche Versorgung zu ermöglichen, hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bereits 2007 eine sogenannte Strukturvereinbarung (Qualitätssicherungsvereinbarung Kinderonkologie) getroffen. Diese soll sicherstellen, dass krebskranke Kinder und Jugendliche in deutschen Krankenhäusern nach verbindlichen Standards versorgt werden.
Um auch langfristig die Qualität der Versorgung sicherzustellen, hat der G-BA gleichzeitig das IQWiG damit beauftragt, den "Status Quo" der bestehenden Strukturen und die Qualität in der Versorgung vor Beginn der Vereinbarung, wissenschaftlich darzustellen und zu bewerten. Damit möchte er feststellen, ob und in welcher Weise die bereits bestehenden Qualitätsanforderungen angepasst werden müssen.
Analyse der Versorgung schwierig
Ziel der vom G-BA beauftragten Versorgungsanalyse ist es dabei nicht nur, den aktuellen Stand der Versorgungsqualität zu beschreiben, sondern diesen auch international zu vergleichen und mögliche Verbesserungspotenziale zu benennen. Da die medizinische Versorgung im Bereich der Onkologie sehr komplex ist, wurden neben insgesamt 106 Therapieoptimierungs-, Kohorten- und Querschnittsstudien auch Leitlinien, narrative Übersichtsarbeiten und offizielle Statistiken einbezogen. Damit unterscheidet sich die vorliegende Analyse von den Nutzenbewertungen medizinischer Verfahren des Instituts.
Bereits zu Beginn der Untersuchung war klar, dass in Deutschland zuverlässige Qualitätsindikatoren für Prozesse und Strukturen in der pädiatrischen Onkologie fehlen. Daher wurden Querschnittsstudien identifiziert, die zumindest punktuell Strukturmerkmale beschreiben. Dazu gehören zum Beispiel die Ausstattung der größten Kliniken, die palliative Versorgung und die Situation der psychosozialen Dienste. Eine systematische, flächendeckende Untersuchung war anhand dieser Studien jedoch nicht möglich.
80% der Kinder überleben mindestens 5 Jahre
Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des Instituts haben die Untersuchung auf die häufigsten onkologischen Erkrankungen beschränkt. Es wurden Kinder und Jugendliche betrachtet, die an einer akuten lymphoblastischen Leukämie (ALL) oder einer akuten myeloischen Leukämie (AML), Non-Hodgkin-Lymphomen (NHL), dem Morbus Hodgkin oder Tumoren des Zentralnervensystems (ZNS) erkrankt waren.
Sie kamen dabei zu dem Ergebnis, dass insgesamt mehr als 80% der zwischen 2000 und 2004 in Deutschland erkrankten Kinder mindestens 5 Jahre überlebten. 90% der krebskranken Kinder wurden hierzulande in Therapieoptimierungsstudien behandelt, was ebenfalls als Indikator für einen hohen Versorgungsstandard angesehen werden kann. Betrachtet man ihre Überlebenswahrscheinlichkeit im internationalen Vergleich, so ist die Versorgung innerhalb der pädiatrischen Onkologie in Deutschland sehr gut. In den vergangenen 20 bis 30 Jahren hat sie sich deutlich verbessert.
Die Bewertung des Aspekts "Überleben" konnten die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler auf breiterer Datenbasis vornehmen als beim Vorbericht. Denn im Zuge des Stellungnahmeverfahrens lieferte die Fachgesellschaft Hinweise auf weitere Publikationen, die in den Abschlussbericht einfließen konnten.
Studien zu wichtigen Endpunkten fehlen
Zu anderen wichtigen patientenrelevanten Endpunkten gibt es allerdings kaum Studien. Das betrifft zum Beispiel "gesundheitsbezogene Lebensqualität" und "Schmerzen". Für den Endpunkt "therapiebedingten Todesfälle" gilt: Es konnten zwar Studien für die Erkrankungen AML und ALL sowie für NHL gefunden werden, für Morbus Hodgkin und Tumore des ZNS fehlen klinische Vergleiche jedoch.
Auch fehlen Studien, die "Langzeitfolgen" von Krankheit und Therapie untersuchen. Die Ausnahme bilden dabei Zweittumore: Kinder und Jugendliche, die eine Krebserkrankung überlebt haben, entwickeln 10- bis 20-mal häufiger wieder Tumore als die allgemeine Bevölkerung. Auch internationale Studien berichten über ein ähnlich hohes Risiko.
Strukturqualität: Qualitätsindikatoren fehlen
Ein Teil des Auftrags an das IQWiG betraf auch die Untersuchung der aktuellen Prozess- und Strukturqualität. Bisher gibt es in Deutschland für die Pädiatrie und die pädiatrische Hämato-Onkologie aber keine definierten Qualitätsindikatoren.
Zwar fanden die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler Hinweise auf wichtige strukturelle Aspekte, wie z.B. die Mitnahme eines Elternteils in die Klinik oder den Wert von Musiktherapie bei der Krankheitsbewältigung. Flächendeckend kann das IQWiG allerdings keine Aussage zu bestimmten Strukturmerkmalen machen, da nur wenige Studien vorliegen. Häufig beziehen sich die Ergebnisse ausschließlich auf die großen Zentren oder sind zum Teil veraltet.
Weitere Studien sowie eine Qualitätsdiskussion notwendig
Weitere Studien sind dringend notwendig. Das betrifft besonders die bisher in den Studien vernachlässigten patientenrelevanten Endpunkte "Lebensqualität", "Schmerzen" und "Langzeitfolgen". Nur so kann die Frage beantwortet werden, ob sich hinter den Wissenslücken tatsächlich Versorgungslücken verbergen.
Aber auch die Diskussion um messbare Indikatoren für die Struktur- und Prozessqualität muss weitergeführt werden. Will man messen, ob die bisher eingeführten Maßnahmen zur Qualitätssicherung erfolgreich sind, muss es einheitliche Indikatoren geben, die flächendeckend erhoben werden.
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Die vorläufigen Ergebnisse, den sogenannten Vorbericht, hatte das IQWiG im März 2009 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach dem Ende des Stellungnahmeverfahrens wurde der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht im August 2009 an den Auftraggeber versandt. Eine Dokumentation der schriftlichen Stellungnahmen sowie ein Protokoll der mündlichen Erörterung werden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert.
Einen Überblick über Hintergrund, Vorgehensweise und weitere Ergebnisse des Abschlussberichts gibt folgende Kurzfassung:
http://www.iqwig.de/...
