Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat am 7. Juli 2009 die vorläufigen Ergebnisse seiner Nutzenbewertung von langwirksamen Insulinanaloga zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 1 veröffentlicht. Damit beginnt eine Frist von vier Wochen, in der interessierte Personen und Institutionen schriftliche Stellungnahmen abgeben können. Laut Vorbericht gibt es keine Belege, dass die derzeit zur Behandlung des Typ-1-Diabetes zugelassenen Wirkstoffe Detemir (Handelsname: Levemir) und Glargin (Handelsname: Lantus) Patientinnen und Patienten einen Zusatznutzen gegenüber langwirksamem Humaninsulin bieten. Für Erwachsene gilt dies ebenso wie für Kinder und Jugendliche.
Der Vorbericht ist Teil eines umfassenden Auftragspakets des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), mit dem wichtige Therapiemöglichkeiten für Menschen mit Diabetes bewertet werden sollen. Bereits abgeschlossen sind die Expertisen zu kurzwirksamen Insulinanaloga bei Diabetes mellitus Typ 1 (http://www.iqwig.de/...) und Typ 2 (http://www.iqwig.de/...) sowie zu langwirksamen Insulinanaloga bei Diabetes mellitus Typ 2 (http://www.iqwig.de/...).
Nur eine Studie mit Laufzeit von 24 Monaten
Für die Bewertung der langwirksamen Analoginsuline haben die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler nach Studien gesucht, die entweder einen der beiden zur Behandlung des Typ-1-Diabetes derzeit zugelassenen Analog-Wirkstoffe (Insulin Glargin und Insulin Detemir) mit Humaninsulin vergleichen oder den Nutzen der beiden Analoga gegeneinander abwägen.
Sie fanden insgesamt 12 Studien, die für diese Nutzenbewertung bei Erwachsenen geeignet waren. Davon waren 3 Studien bislang noch unpubliziert. Für die Behandlung bei Kindern und Jugendlichen wurden weitere 3 Studien identifiziert, wovon eine Studie nicht öffentlich zugänglich war. Die Hersteller (Sanofi-Aventis, Novo Nordisk) stellten dem IQWiG jedoch die nötigen Informationen zur Verfügung. Alle Studien hatten ein offenes Design, d.h. Patient und Behandler wussten, wer welchen Wirkstoff bekommen hatte. 14 Studien untersuchten die Patientinnen und Patienten lediglich über einen Zeitraum zwischen 24 und 54 Wochen, nur eine einzige Studie, die Insulin Detemir mit Humaninsulin bei Erwachsenen verglich, dauerte 2 Jahre.
Humaninsulin häufig anders eingesetzt als laut Zulassung vorgesehen
Wie die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler zudem feststellten, waren die Therapieschemata in den einzelnen Studien verschieden. So variierte insbesondere die Häufigkeit, mit der die Insuline gespritzt wurden. Auffällig war, dass v.a. Humaninsulin häufig anders eingesetzt wurde, als es bei der Versorgung von Diabetes-Patienten in Deutschland üblich ist und es die Fachinformationen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) als optimal erachten. Für die Aussagen zum Nutzen waren daher vor allem die Studien wichtig, in denen Humaninsulin so wie üblich und in der laut Zulassung vorgesehenen Weise eingesetzt wurde.
Mangels Studien keine Aussagen zu langfristigen Effekten möglich
Insulin Glargin (Lantus) wird derzeit international heftig diskutiert: Es besteht der Verdacht, dass Lantus das Wachstum von Krebszellen fördern könnte. Dies legen experimentelle Zelluntersuchungen und mehrere epidemiologische Studien nahe. Diese Studien haben jedoch Daten vor allem zu Patienten mit Typ-2-Diabetes ausgewertet. Bei der vorliegenden Nutzenbewertung von Glargin zu Typ-1-Diabetes haben die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IQWiG und ihre externen Sachverständigen keine Studien identifiziert, die geeignet wären, eine Aussage zur krebsfördernden Wirkung von Insulin Glargin oder Insulin Detemir beim Typ-1-Diabetes zu treffen.
Aufgrund der überwiegend kurzen Laufzeiten und der kleinen Patientenzahl in den vorliegenden Studien sind auch Aussagen zu den Auswirkungen für diabetische Folgekomplikationen und die Sterblichkeit nicht möglich.
Keine Vorteile bei schweren Unterzuckerungen
Auch was die Aspekte Lebensqualität und Therapiezufriedenheit betrifft, lässt sich aus diesen Studien keine Überlegenheit von Insulin Glargin und/oder Insulin Detemir gegenüber Humaninsulin ableiten. In einigen klinischen Vergleichen zeigten sich keine relevanten Unterschiede. In anderen gab es zwar Unterschiede, diese waren aufgrund methodischer Mängel der Studien aber nicht zuverlässig interpretierbar.
Gleiches gilt für die Zielgröße Unterzuckerungen unter Berücksichtigung der langfristigen Blutzuckersenkung (HbA1c-Wert). Zwar gibt es eine Studie mit Erwachsenen, in der unter Insulin Detemir weniger schwere Hypoglykämien auftraten als unter Humaninsulin. In dieser Studie wurde die Vergleichssubstanz (Humaninsulin) jedoch nicht so wie in Deutschland üblich und in der Zulassung vorgesehen eingesetzt. Der dabei gemessene Unterschied könnte somit im Aufbau der Studie begründet liegen, weshalb ihn die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler nicht als Beleg für einen Zusatznutzen werteten.
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Zu diesem Vorbericht können bis zum 6. August 2009 schriftliche Stellungnahmen eingereicht werden. Das IQWiG wird diese sichten und würdigen. Sollten die Stellungnahmen nach Auffassung des IQWiG Fragen offen lassen und Diskussionsbedarf bestehen, wird eine mündliche Erörterung stattfinden. Danach wird der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht an den G-BA weitergeleitet.
Einen Überblick über Hintergrund, Vorgehensweise und weitere Ergebnisse des Vorberichts gibt folgende Kurzfassung:
http://www.iqwig.de/...
Der Vorbericht ist Teil eines umfassenden Auftragspakets des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), mit dem wichtige Therapiemöglichkeiten für Menschen mit Diabetes bewertet werden sollen. Bereits abgeschlossen sind die Expertisen zu kurzwirksamen Insulinanaloga bei Diabetes mellitus Typ 1 (http://www.iqwig.de/...) und Typ 2 (http://www.iqwig.de/...) sowie zu langwirksamen Insulinanaloga bei Diabetes mellitus Typ 2 (http://www.iqwig.de/...).
Nur eine Studie mit Laufzeit von 24 Monaten
Für die Bewertung der langwirksamen Analoginsuline haben die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler nach Studien gesucht, die entweder einen der beiden zur Behandlung des Typ-1-Diabetes derzeit zugelassenen Analog-Wirkstoffe (Insulin Glargin und Insulin Detemir) mit Humaninsulin vergleichen oder den Nutzen der beiden Analoga gegeneinander abwägen.
Sie fanden insgesamt 12 Studien, die für diese Nutzenbewertung bei Erwachsenen geeignet waren. Davon waren 3 Studien bislang noch unpubliziert. Für die Behandlung bei Kindern und Jugendlichen wurden weitere 3 Studien identifiziert, wovon eine Studie nicht öffentlich zugänglich war. Die Hersteller (Sanofi-Aventis, Novo Nordisk) stellten dem IQWiG jedoch die nötigen Informationen zur Verfügung. Alle Studien hatten ein offenes Design, d.h. Patient und Behandler wussten, wer welchen Wirkstoff bekommen hatte. 14 Studien untersuchten die Patientinnen und Patienten lediglich über einen Zeitraum zwischen 24 und 54 Wochen, nur eine einzige Studie, die Insulin Detemir mit Humaninsulin bei Erwachsenen verglich, dauerte 2 Jahre.
Humaninsulin häufig anders eingesetzt als laut Zulassung vorgesehen
Wie die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler zudem feststellten, waren die Therapieschemata in den einzelnen Studien verschieden. So variierte insbesondere die Häufigkeit, mit der die Insuline gespritzt wurden. Auffällig war, dass v.a. Humaninsulin häufig anders eingesetzt wurde, als es bei der Versorgung von Diabetes-Patienten in Deutschland üblich ist und es die Fachinformationen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) als optimal erachten. Für die Aussagen zum Nutzen waren daher vor allem die Studien wichtig, in denen Humaninsulin so wie üblich und in der laut Zulassung vorgesehenen Weise eingesetzt wurde.
Mangels Studien keine Aussagen zu langfristigen Effekten möglich
Insulin Glargin (Lantus) wird derzeit international heftig diskutiert: Es besteht der Verdacht, dass Lantus das Wachstum von Krebszellen fördern könnte. Dies legen experimentelle Zelluntersuchungen und mehrere epidemiologische Studien nahe. Diese Studien haben jedoch Daten vor allem zu Patienten mit Typ-2-Diabetes ausgewertet. Bei der vorliegenden Nutzenbewertung von Glargin zu Typ-1-Diabetes haben die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IQWiG und ihre externen Sachverständigen keine Studien identifiziert, die geeignet wären, eine Aussage zur krebsfördernden Wirkung von Insulin Glargin oder Insulin Detemir beim Typ-1-Diabetes zu treffen.
Aufgrund der überwiegend kurzen Laufzeiten und der kleinen Patientenzahl in den vorliegenden Studien sind auch Aussagen zu den Auswirkungen für diabetische Folgekomplikationen und die Sterblichkeit nicht möglich.
Keine Vorteile bei schweren Unterzuckerungen
Auch was die Aspekte Lebensqualität und Therapiezufriedenheit betrifft, lässt sich aus diesen Studien keine Überlegenheit von Insulin Glargin und/oder Insulin Detemir gegenüber Humaninsulin ableiten. In einigen klinischen Vergleichen zeigten sich keine relevanten Unterschiede. In anderen gab es zwar Unterschiede, diese waren aufgrund methodischer Mängel der Studien aber nicht zuverlässig interpretierbar.
Gleiches gilt für die Zielgröße Unterzuckerungen unter Berücksichtigung der langfristigen Blutzuckersenkung (HbA1c-Wert). Zwar gibt es eine Studie mit Erwachsenen, in der unter Insulin Detemir weniger schwere Hypoglykämien auftraten als unter Humaninsulin. In dieser Studie wurde die Vergleichssubstanz (Humaninsulin) jedoch nicht so wie in Deutschland üblich und in der Zulassung vorgesehen eingesetzt. Der dabei gemessene Unterschied könnte somit im Aufbau der Studie begründet liegen, weshalb ihn die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler nicht als Beleg für einen Zusatznutzen werteten.
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Zu diesem Vorbericht können bis zum 6. August 2009 schriftliche Stellungnahmen eingereicht werden. Das IQWiG wird diese sichten und würdigen. Sollten die Stellungnahmen nach Auffassung des IQWiG Fragen offen lassen und Diskussionsbedarf bestehen, wird eine mündliche Erörterung stattfinden. Danach wird der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht an den G-BA weitergeleitet.
Einen Überblick über Hintergrund, Vorgehensweise und weitere Ergebnisse des Vorberichts gibt folgende Kurzfassung:
http://www.iqwig.de/...
