Seit 2005 wird hierzulande jede Frau zwischen 50 und 69 Jahren alle zwei Jahre zur Teilnahme am Mammografie-Screening eingeladen. Ob und in welchem Maße auch Frauen zwischen 45 und 49 Jahren sowie zwischen 70 und 74 Jahren von einem regelmäßigen Screening auf Brustkrebs profitieren könnten, hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) nun im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses in einer Nutzenbewertung untersucht.
Ergebnis: Sowohl für die jüngere Altersgruppe als auch für die ältere sieht das IQWiG insgesamt einen Anhaltspunkt für einen Nutzen des Mammografie-Screenings im Vergleich zu keinem Screening. Möglichen Schäden durch falsch-positive Befunde oder Überdiagnosen steht jeweils ein brustkrebsspezifischer Überlebensvorteil gegenüber, der überwiegt.
„In beiden Altersgruppen ist der in Studien belegte Vorteil für die einzelne Frau allerdings nur sehr klein“, betont IQWiG-Leiter Jürgen Windeler: „Insofern bleibt eine individuelle Bewertung und Abwägung unerlässlich. Wir sollten deshalb alles dafür tun, dass die Frauen informiert entscheiden können, ob sie sich einer Mammografie unterziehen möchten – oder nicht.“
Ausweitung des Screening-Programms erst nach positivem Votum des BfS möglich
Ein Mammografie-Screening-Programm ist eine Reihenuntersuchung zur Früherkennung von Brustkrebs bei Frauen. In Deutschland wird sie allen Frauen zwischen 50 und 69 Jahren alle zwei Jahre angeboten. Derzeit nehmen etwa die Hälfte dieser Frauen am deutschen Mammografie-Screening-Programm teil.
Im März 2021 hat die EU-Kommission die europäische Brustkrebsleitlinie aktualisiert. Die EU-Leitlinie empfiehlt jetzt, auch Frauen zwischen 45 und 49 Jahren sowie zwischen 70 und 74 Jahren in ein Brustkrebs-Früherkennungsprogramm einzubeziehen. Vor diesem Hintergrund hat der G-BA das IQWiG im April 2021 mit einer Überprüfung der Altersgrenzen im deutschen Mammografie-Screening-Programm beauftragt.
Bevor das Mammografie-Screening-Programm ausgeweitet werden könnte, müsste zuvor noch das zuständige Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz, nukleare Sicherheit und Verbraucherschutz die strahlenschutzrechtliche Zulässigkeit dieser Maßnahme feststellen. Das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) prüft dies derzeit im Auftrag des Ministeriums sowohl für die obere als auch die untere Altersgrenze.
Die jüngere Altersgruppe: gute Studienlage
In die Nutzenbewertung eines Screenings auf Brustkrebs mittels Mammografie bei Frauen zwischen 45 und 49 Jahren konnte das IQWiG acht randomisierte kontrollierte Studien mit zusammen mehr als 600.000 Teilnehmerinnen einbeziehen. Demnach bewahrt das Mammografie-Screening in dieser Altersgruppe etwa fünf von 10.000 zum Screening eingeladene Frauen innerhalb von zehn Jahren davor, an Brustkrebs zu versterben.
Eine Mammografie kann bei einer Frau ohne Verdacht auf Brustkrebs aber auch negative Konsequenzen haben; nämlich dann, wenn der Befund falsch-positiv ist. Die Frau macht sich dann unnötig Sorgen, bei der Abklärungsdiagnostik sind Komplikationen möglich. So wird je Screening-Runde bei bis zu 340 von 10.000 eingeladenen Frauen zwischen 45 und 49 Jahren eine invasive Abklärungsdiagnostik bei anschließendem gutartigem Befund durchgeführt. Bei bis zu 41 von 10.000 in dieser Altersgruppe zum Screening eingeladenen Frauen wird zudem Brustkrebs diagnostiziert, der sonst nie aufgefallen wäre und nie Probleme gemacht hätte. Solche Überdiagnosen lösen unnötige Operationen und Bestrahlungen aus.
In der Gesamtabwägung – weniger Tote durch Brustkrebs versus falsch-positive Befunde und Überdiagnosen – überwiegen nach Ansicht des IQWiG die Vorteile eines Mammografie-Screenings für Frauen zwischen 45 und 49 Jahren im Vergleich zu keinem Screening. In diesem Punkt änderte sich das Fazit des IQWiG zwischen Vor- und Abschlussbericht nicht.
Die ältere Altersgruppe: Das IQWiG empfiehlt nun auch hier ein Screening
Für die Nutzenbewertung eines Mammografie-Screenings bei älteren Frauen ist die Datenlage weniger gut: Nur bei zwei randomisierten kontrollierten Studien mit insgesamt rund 18.000 Teilnehmerinnen waren zu Studienbeginn Frauen ab 70 Jahren eingeschlossen. Im Vorbericht war das IQWiG hier deshalb zu der Einschätzung gelangt, dass die vorliegenden Daten nicht ausreichen, um eine abschließende Nutzen-Schaden-Abwägung vornehmen zu können. Nach intensiver Auseinandersetzung mit den zum Vorbericht eingegangenen Stellungnahmen interpretiert das Institut die Datenlage nun im Abschlussbericht anders. Danach reicht die Beleglage doch aus, um auch für Frauen zwischen 70 und 74 Jahren eine Nutzenaussage zu treffen und eine entsprechende Erweiterung des Mammografie-Screening-Programms zu empfehlen.
Zwar untersuchte die maßgebliche schwedische Studie nur wenige Frauen zwischen 70 und 74 Jahren, sodass die Ergebnisse nicht so klar und aussagekräftig sind wie für die mittleren Altersgruppen. Auch lassen die Ergebnisse der Studie erkennen, dass der brustkrebsspezifische Überlebensvorteil bei den Frauen zwischen 70 und 74 Jahren etwas kleiner ausfallen könnte als bei den Frauen zwischen 50 bis 69 Jahren. „Es gibt aber keinen Anlass anzunehmen, dass sich die Effekte eines Brustkrebs-Screenings in der mittleren und in der älteren Altersgruppe gravierend unterscheiden“, betont IQWiG-Leiter Windeler.
Zu berücksichtigen ist zudem, dass die maßgebliche Studie bereits etwa 40 Jahre alt ist. Seitdem hat sich die Restlebenserwartung 70-jähriger Frauen aber von 13,5 Jahre auf 17 Jahre erhöht. „Der beobachtete konsistente Effekt für die mittlere und die ältere Altersgruppe wird somit durch die plausible Annahme gestützt, dass 65- bis 69-jährige Frauen in den 1980er Jahren in Gesundheitszustand und Lebenserwartung heutigen 70- bis 74-jährigen Frauen entsprechen“, so Windeler. „Damit lässt sich der belegte positive Effekt des Screenings auf das brustkrebsspezifische Überleben der damals 60- bis 69-jährigen Frauen im Wesentlichen auf die heute 70- bis 74-jährigen Frauen übertragen.“
Zusätzlich gestützt wird die Annahme eines positiven Screening-Effekts auf das brustkrebsspezifische Überleben bei Frauen zwischen 70 und 74 Jahren durch eine Modellierungsstudie, die die Privatuniversität UMIT Tirol für das IQWiG erstellt hat: Die Modellierungsergebnisse erscheinen hinreichend robust, weil sie gut zu den Ergebnissen an der unteren Altersgrenze passen, die ja gut belegt sind (siehe oben). Insofern kann die Robustheit auch für die obere Altersgrenze angenommen werden.
Zusammenfassend bewertet das IQWiG jetzt auch für Frauen zwischen 70 und 74 Jahren den Nutzen eines Mammografie-Screenings als höher als den damit verbundenen Schaden (falsch-positive Befunde und Überdiagnosen).
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Die vorläufigen Ergebnisse, den Vorbericht, hatte das IQWiG im Februar 2022 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach Abschluss des Stellungnahmeverfahrens überarbeitete das Projektteam den Vorbericht und versandte ihn im Juli als Abschlussbericht an den Auftraggeber, den G-BA. Die eingegangenen schriftlichen Stellungnahmen werden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert.
Ergebnis: Sowohl für die jüngere Altersgruppe als auch für die ältere sieht das IQWiG insgesamt einen Anhaltspunkt für einen Nutzen des Mammografie-Screenings im Vergleich zu keinem Screening. Möglichen Schäden durch falsch-positive Befunde oder Überdiagnosen steht jeweils ein brustkrebsspezifischer Überlebensvorteil gegenüber, der überwiegt.
„In beiden Altersgruppen ist der in Studien belegte Vorteil für die einzelne Frau allerdings nur sehr klein“, betont IQWiG-Leiter Jürgen Windeler: „Insofern bleibt eine individuelle Bewertung und Abwägung unerlässlich. Wir sollten deshalb alles dafür tun, dass die Frauen informiert entscheiden können, ob sie sich einer Mammografie unterziehen möchten – oder nicht.“
Ausweitung des Screening-Programms erst nach positivem Votum des BfS möglich
Ein Mammografie-Screening-Programm ist eine Reihenuntersuchung zur Früherkennung von Brustkrebs bei Frauen. In Deutschland wird sie allen Frauen zwischen 50 und 69 Jahren alle zwei Jahre angeboten. Derzeit nehmen etwa die Hälfte dieser Frauen am deutschen Mammografie-Screening-Programm teil.
Im März 2021 hat die EU-Kommission die europäische Brustkrebsleitlinie aktualisiert. Die EU-Leitlinie empfiehlt jetzt, auch Frauen zwischen 45 und 49 Jahren sowie zwischen 70 und 74 Jahren in ein Brustkrebs-Früherkennungsprogramm einzubeziehen. Vor diesem Hintergrund hat der G-BA das IQWiG im April 2021 mit einer Überprüfung der Altersgrenzen im deutschen Mammografie-Screening-Programm beauftragt.
Bevor das Mammografie-Screening-Programm ausgeweitet werden könnte, müsste zuvor noch das zuständige Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz, nukleare Sicherheit und Verbraucherschutz die strahlenschutzrechtliche Zulässigkeit dieser Maßnahme feststellen. Das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) prüft dies derzeit im Auftrag des Ministeriums sowohl für die obere als auch die untere Altersgrenze.
Die jüngere Altersgruppe: gute Studienlage
In die Nutzenbewertung eines Screenings auf Brustkrebs mittels Mammografie bei Frauen zwischen 45 und 49 Jahren konnte das IQWiG acht randomisierte kontrollierte Studien mit zusammen mehr als 600.000 Teilnehmerinnen einbeziehen. Demnach bewahrt das Mammografie-Screening in dieser Altersgruppe etwa fünf von 10.000 zum Screening eingeladene Frauen innerhalb von zehn Jahren davor, an Brustkrebs zu versterben.
Eine Mammografie kann bei einer Frau ohne Verdacht auf Brustkrebs aber auch negative Konsequenzen haben; nämlich dann, wenn der Befund falsch-positiv ist. Die Frau macht sich dann unnötig Sorgen, bei der Abklärungsdiagnostik sind Komplikationen möglich. So wird je Screening-Runde bei bis zu 340 von 10.000 eingeladenen Frauen zwischen 45 und 49 Jahren eine invasive Abklärungsdiagnostik bei anschließendem gutartigem Befund durchgeführt. Bei bis zu 41 von 10.000 in dieser Altersgruppe zum Screening eingeladenen Frauen wird zudem Brustkrebs diagnostiziert, der sonst nie aufgefallen wäre und nie Probleme gemacht hätte. Solche Überdiagnosen lösen unnötige Operationen und Bestrahlungen aus.
In der Gesamtabwägung – weniger Tote durch Brustkrebs versus falsch-positive Befunde und Überdiagnosen – überwiegen nach Ansicht des IQWiG die Vorteile eines Mammografie-Screenings für Frauen zwischen 45 und 49 Jahren im Vergleich zu keinem Screening. In diesem Punkt änderte sich das Fazit des IQWiG zwischen Vor- und Abschlussbericht nicht.
Die ältere Altersgruppe: Das IQWiG empfiehlt nun auch hier ein Screening
Für die Nutzenbewertung eines Mammografie-Screenings bei älteren Frauen ist die Datenlage weniger gut: Nur bei zwei randomisierten kontrollierten Studien mit insgesamt rund 18.000 Teilnehmerinnen waren zu Studienbeginn Frauen ab 70 Jahren eingeschlossen. Im Vorbericht war das IQWiG hier deshalb zu der Einschätzung gelangt, dass die vorliegenden Daten nicht ausreichen, um eine abschließende Nutzen-Schaden-Abwägung vornehmen zu können. Nach intensiver Auseinandersetzung mit den zum Vorbericht eingegangenen Stellungnahmen interpretiert das Institut die Datenlage nun im Abschlussbericht anders. Danach reicht die Beleglage doch aus, um auch für Frauen zwischen 70 und 74 Jahren eine Nutzenaussage zu treffen und eine entsprechende Erweiterung des Mammografie-Screening-Programms zu empfehlen.
Zwar untersuchte die maßgebliche schwedische Studie nur wenige Frauen zwischen 70 und 74 Jahren, sodass die Ergebnisse nicht so klar und aussagekräftig sind wie für die mittleren Altersgruppen. Auch lassen die Ergebnisse der Studie erkennen, dass der brustkrebsspezifische Überlebensvorteil bei den Frauen zwischen 70 und 74 Jahren etwas kleiner ausfallen könnte als bei den Frauen zwischen 50 bis 69 Jahren. „Es gibt aber keinen Anlass anzunehmen, dass sich die Effekte eines Brustkrebs-Screenings in der mittleren und in der älteren Altersgruppe gravierend unterscheiden“, betont IQWiG-Leiter Windeler.
Zu berücksichtigen ist zudem, dass die maßgebliche Studie bereits etwa 40 Jahre alt ist. Seitdem hat sich die Restlebenserwartung 70-jähriger Frauen aber von 13,5 Jahre auf 17 Jahre erhöht. „Der beobachtete konsistente Effekt für die mittlere und die ältere Altersgruppe wird somit durch die plausible Annahme gestützt, dass 65- bis 69-jährige Frauen in den 1980er Jahren in Gesundheitszustand und Lebenserwartung heutigen 70- bis 74-jährigen Frauen entsprechen“, so Windeler. „Damit lässt sich der belegte positive Effekt des Screenings auf das brustkrebsspezifische Überleben der damals 60- bis 69-jährigen Frauen im Wesentlichen auf die heute 70- bis 74-jährigen Frauen übertragen.“
Zusätzlich gestützt wird die Annahme eines positiven Screening-Effekts auf das brustkrebsspezifische Überleben bei Frauen zwischen 70 und 74 Jahren durch eine Modellierungsstudie, die die Privatuniversität UMIT Tirol für das IQWiG erstellt hat: Die Modellierungsergebnisse erscheinen hinreichend robust, weil sie gut zu den Ergebnissen an der unteren Altersgrenze passen, die ja gut belegt sind (siehe oben). Insofern kann die Robustheit auch für die obere Altersgrenze angenommen werden.
Zusammenfassend bewertet das IQWiG jetzt auch für Frauen zwischen 70 und 74 Jahren den Nutzen eines Mammografie-Screenings als höher als den damit verbundenen Schaden (falsch-positive Befunde und Überdiagnosen).
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Die vorläufigen Ergebnisse, den Vorbericht, hatte das IQWiG im Februar 2022 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach Abschluss des Stellungnahmeverfahrens überarbeitete das Projektteam den Vorbericht und versandte ihn im Juli als Abschlussbericht an den Auftraggeber, den G-BA. Die eingegangenen schriftlichen Stellungnahmen werden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert.
