Bei Patientinnen und Patienten, bei denen ein Verdacht auf einen erneut auftretenden Darmkrebs besteht, lassen die derzeit verfügbaren Studiendaten keine belastbaren Schlussfolgerungen zu Vor- und Nachteilen der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) alleine oder in Kombination mit einer Computertomographie (CT) zu. Denn es gibt keine Studien, die beim rezidivierenden Kolorektalkarzinom den Nutzen im direkten Vergleich zu einer konventionellen Diagnostik untersuchen. Zwar weisen PET oder PET/CT eine höhere Testgüte auf, d.h. man kann Rezidive in bestimmten Fällen zuverlässiger erkennen. Wie sich dies auf die patientenrelevanten Endpunkte wie etwa die Lebensqualität auswirkt, bleibt jedoch unklar. Zu diesem Ergebnis kommt der am 24. Oktober 2012 veröffentlichte Abschlussbericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG).
Zuverlässigere Diagnose soll Therapie verbessern
Darmkrebs ist der zweithäufigste Tumor sowohl bei Frauen als auch bei Männern. In Deutschland erkranken pro Jahr mehr als 65.000 Menschen, über 25.000 sterben jährlich daran. Rund 80% der Rezidive treten in den ersten beiden Jahren nach der Operation eines Kolorektalkarzinoms auf. Nach 5 Jahren werden praktisch keine Rezidive mehr festgestellt. Diese können am Ursprungsort, dem Darm, oder als Tochtergeschwulst (Metastase), beispielsweise in der Leber, auftreten. Die Nachsorge soll deshalb 5 Jahre nach der Operation umfassen.
Viele Fachleute hoffen, dass eine Untersuchung mit PET oder PET/CT alleine oder in Kombination mit anderen Methoden besser in der Lage ist, bei einem Verdacht zwischen bösartigen und gutartigen Geschwulsten zu unterscheiden (Rezidiv-Diagnostik) und diese gegebenenfalls in das korrekte Stadium einzuteilen, d.h. festzustellen, wie weit fortgeschritten der Tumor ist (Rezidiv-Staging). Diese Informationen sollen es dann ermöglichen, den Patientinnen und Patienten bessere Therapieempfehlungen zu geben.
Nutzen für Patientinnen und Patienten entscheidend
Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IQWiG haben deshalb in der Fachliteratur weltweit Studien recherchiert, in denen Auswirkungen der Diagnostik mittels PET oder PET/CT auf gesundheitliche Aspekte untersucht wurden, die für Patientinnen und Patienten unmittelbar relevant sind. Zum Beispiel könnten die Ergebnisse der Diagnostik - und eine entsprechend angepasste Therapie - dazu beitragen, dass Patientinnen und Patienten bessere Überlebenschancen haben, dass ihnen unnötige Operationen oder weitere diagnostische Eingriffe erspart bleiben oder dass sich ihre Lebensqualität verbessert.
Dem Auftrag des G-BA gemäß sollten bei diesem Bericht diejenigen Patientinnen und Patienten im Mittelpunkt stehen, bei denen bereits ein Rezidiv festgestellt war oder zumindest ein begründeter Verdacht bestand.
Einzige Nutzen-Studie stellte sich als ungeeignet heraus
In ihre abschließende Bewertung konnten die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler keine Studien einbeziehen, die den für Patientinnen und Patienten relevanten Nutzen untersuchten. Für den Vorbericht, also die vorläufigen Ergebnisse, hatte das IQWiG noch eine Studie ausgewertet. Diese ging der Frage nach, ob bei Patienten mit Verdacht auf potenziell operable Lebermetastasen überflüssige Laparotomien (operative Öffnung des Bauchraums) vermieden werden können, wenn nach einer Diagnostik mit kontrastmittelverstärkter CT eine PET-Untersuchung stattfindet.
Wie sich durch eine Autorenanfrage des IQWiG inzwischen herausstellte, war diese Studie jedoch ungeeignet, um Aussagen zum Nutzen zu treffen. Denn anders als ursprünglich vorgesehen, durfte die Entscheidung für oder gegen eine Operation nicht von den PET-Ergebnissen abhängig gemacht werden. Davon hatte das Beratungskomitee aus ethischen Gründen abgeraten. Informationen über diese maßgebliche Änderung in der Studiendurchführung waren aber weder der Publikation der Studienergebnisse noch dem Registereintrag zu entnehmen.
PET/CT kann in bestimmten Fällen Rezidive zuverlässiger erkennen
Bereits für den Vorbericht hatten die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IQWiG zusätzlich nach Studien gesucht, in denen die diagnostische Genauigkeit und Vorhersagekraft der PET oder PET/CT mit anderen Untersuchungsverfahren verglichen wurde. Dabei geht es um die Frage, wie oft eine PET-Untersuchung ein richtiges Ergebnis liefert. Sie sollte auf der einen Seite so selten wie möglich echte Tumoren übersehen, auf der anderen Seite aber auch keinen falschen Verdacht wecken.
Hier konnten sie die Ergebnisse aus insgesamt 5 sogenannten Evidenzsynthesen und 13 Einzelstudien auswerten. Diese lassen in Hinblick auf das Erkennen von Rezidiven eine Aussage zu: PET und PET/CT scheinen im Vergleich zu einer konventionellen Diagnostik, die nur oder überwiegend aus CT besteht, Rezidive zuverlässiger feststellen oder ausschließen zu können. Das gilt insbesondere für Lokalrezidive und Fernmetastasen. Ob sich PET und PET/CT in der Testgüte unterscheiden, ließ sich nicht sicher feststellen.
Weitere Studienergebnisse notwendig
Wesentliche Fragen in Bezug auf die PET-Technologie bleiben unbeantwortet. Ob sich die höhere Genauigkeit der PET oder PET/CT positiv auf die Sterblichkeit, die Krankheitslast oder die Lebensqualität auswirkt, wurde noch nicht untersucht.
Solange dieses Defizit besteht, ist ein patientenrelevanter Nutzen der PET oder der PET/CT als Ergänzung zu einer verdachtsbegründenden Diagnostik nicht belegt. So ist insbesondere fraglich, ob ein mittels PET oder PET/CT entdecktes Rezidiv tatsächlich besser behandelt werden kann - und die Patientinnen und Patienten damit einen spürbaren Vorteil haben. Mit Spannung erwarten Fachleute deshalb die Ergebnisse einer kanadischen Studie mit über 400 Patienten, die in Kürze veröffentlicht werden sollen.
Fehlende Informationen können zu falschen Schlussfolgerungen führen
"Dass sich die einzige Nutzen-Studie zur PET im Laufe des Bewertungsverfahrens als ungeeignet entpuppte, ist außerordentlich bedauerlich", kommentiert Stefan Lange, stellvertretender Leiter des IQWiG, die neuen Erkenntnisse, die das IQWiG im Laufe des Bewertungsverfahrens über die Studie zu den Laparotomien gewonnen hatte. Die logische Verbindung zwischen Diagnostik und Therapie zu kappen, habe die Ergebnisse entwertet. "Diagnostik kann nur dann Nutzen haben, wenn Patientinnen und Patienten durch sie eine passgenauere Therapie bekommen können", erläutert Lange dieses Grundprinzip der Medizin. "Dass die Studiengruppe um Theo Ruers von der Universität Nijmegen (Niederlande) es zudem unterlassen hat, über eine grundlegende Änderung ihres Vorgehens zu informieren, ist inakzeptabel. Es besteht die Gefahr, dass Wissenschaftler, Ärzte und Patienten deshalb falsche Schlussfolgerungen ziehen", so Lange.
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Die vorläufigen Ergebnisse, den sogenannten Vorbericht, hatte das IQWiG im September 2011 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach dem Ende des Stellungnahmeverfahrens, das eine mündliche Erörterung mit den Stellungnehmenden einschloss, wurde der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht im August 2012 an den Auftraggeber versandt. Die schriftlichen Stellungnahmen werden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert. Der Bericht wurde gemeinsam mit externen Sachverständigen erstellt.
Zuverlässigere Diagnose soll Therapie verbessern
Darmkrebs ist der zweithäufigste Tumor sowohl bei Frauen als auch bei Männern. In Deutschland erkranken pro Jahr mehr als 65.000 Menschen, über 25.000 sterben jährlich daran. Rund 80% der Rezidive treten in den ersten beiden Jahren nach der Operation eines Kolorektalkarzinoms auf. Nach 5 Jahren werden praktisch keine Rezidive mehr festgestellt. Diese können am Ursprungsort, dem Darm, oder als Tochtergeschwulst (Metastase), beispielsweise in der Leber, auftreten. Die Nachsorge soll deshalb 5 Jahre nach der Operation umfassen.
Viele Fachleute hoffen, dass eine Untersuchung mit PET oder PET/CT alleine oder in Kombination mit anderen Methoden besser in der Lage ist, bei einem Verdacht zwischen bösartigen und gutartigen Geschwulsten zu unterscheiden (Rezidiv-Diagnostik) und diese gegebenenfalls in das korrekte Stadium einzuteilen, d.h. festzustellen, wie weit fortgeschritten der Tumor ist (Rezidiv-Staging). Diese Informationen sollen es dann ermöglichen, den Patientinnen und Patienten bessere Therapieempfehlungen zu geben.
Nutzen für Patientinnen und Patienten entscheidend
Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IQWiG haben deshalb in der Fachliteratur weltweit Studien recherchiert, in denen Auswirkungen der Diagnostik mittels PET oder PET/CT auf gesundheitliche Aspekte untersucht wurden, die für Patientinnen und Patienten unmittelbar relevant sind. Zum Beispiel könnten die Ergebnisse der Diagnostik - und eine entsprechend angepasste Therapie - dazu beitragen, dass Patientinnen und Patienten bessere Überlebenschancen haben, dass ihnen unnötige Operationen oder weitere diagnostische Eingriffe erspart bleiben oder dass sich ihre Lebensqualität verbessert.
Dem Auftrag des G-BA gemäß sollten bei diesem Bericht diejenigen Patientinnen und Patienten im Mittelpunkt stehen, bei denen bereits ein Rezidiv festgestellt war oder zumindest ein begründeter Verdacht bestand.
Einzige Nutzen-Studie stellte sich als ungeeignet heraus
In ihre abschließende Bewertung konnten die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler keine Studien einbeziehen, die den für Patientinnen und Patienten relevanten Nutzen untersuchten. Für den Vorbericht, also die vorläufigen Ergebnisse, hatte das IQWiG noch eine Studie ausgewertet. Diese ging der Frage nach, ob bei Patienten mit Verdacht auf potenziell operable Lebermetastasen überflüssige Laparotomien (operative Öffnung des Bauchraums) vermieden werden können, wenn nach einer Diagnostik mit kontrastmittelverstärkter CT eine PET-Untersuchung stattfindet.
Wie sich durch eine Autorenanfrage des IQWiG inzwischen herausstellte, war diese Studie jedoch ungeeignet, um Aussagen zum Nutzen zu treffen. Denn anders als ursprünglich vorgesehen, durfte die Entscheidung für oder gegen eine Operation nicht von den PET-Ergebnissen abhängig gemacht werden. Davon hatte das Beratungskomitee aus ethischen Gründen abgeraten. Informationen über diese maßgebliche Änderung in der Studiendurchführung waren aber weder der Publikation der Studienergebnisse noch dem Registereintrag zu entnehmen.
PET/CT kann in bestimmten Fällen Rezidive zuverlässiger erkennen
Bereits für den Vorbericht hatten die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IQWiG zusätzlich nach Studien gesucht, in denen die diagnostische Genauigkeit und Vorhersagekraft der PET oder PET/CT mit anderen Untersuchungsverfahren verglichen wurde. Dabei geht es um die Frage, wie oft eine PET-Untersuchung ein richtiges Ergebnis liefert. Sie sollte auf der einen Seite so selten wie möglich echte Tumoren übersehen, auf der anderen Seite aber auch keinen falschen Verdacht wecken.
Hier konnten sie die Ergebnisse aus insgesamt 5 sogenannten Evidenzsynthesen und 13 Einzelstudien auswerten. Diese lassen in Hinblick auf das Erkennen von Rezidiven eine Aussage zu: PET und PET/CT scheinen im Vergleich zu einer konventionellen Diagnostik, die nur oder überwiegend aus CT besteht, Rezidive zuverlässiger feststellen oder ausschließen zu können. Das gilt insbesondere für Lokalrezidive und Fernmetastasen. Ob sich PET und PET/CT in der Testgüte unterscheiden, ließ sich nicht sicher feststellen.
Weitere Studienergebnisse notwendig
Wesentliche Fragen in Bezug auf die PET-Technologie bleiben unbeantwortet. Ob sich die höhere Genauigkeit der PET oder PET/CT positiv auf die Sterblichkeit, die Krankheitslast oder die Lebensqualität auswirkt, wurde noch nicht untersucht.
Solange dieses Defizit besteht, ist ein patientenrelevanter Nutzen der PET oder der PET/CT als Ergänzung zu einer verdachtsbegründenden Diagnostik nicht belegt. So ist insbesondere fraglich, ob ein mittels PET oder PET/CT entdecktes Rezidiv tatsächlich besser behandelt werden kann - und die Patientinnen und Patienten damit einen spürbaren Vorteil haben. Mit Spannung erwarten Fachleute deshalb die Ergebnisse einer kanadischen Studie mit über 400 Patienten, die in Kürze veröffentlicht werden sollen.
Fehlende Informationen können zu falschen Schlussfolgerungen führen
"Dass sich die einzige Nutzen-Studie zur PET im Laufe des Bewertungsverfahrens als ungeeignet entpuppte, ist außerordentlich bedauerlich", kommentiert Stefan Lange, stellvertretender Leiter des IQWiG, die neuen Erkenntnisse, die das IQWiG im Laufe des Bewertungsverfahrens über die Studie zu den Laparotomien gewonnen hatte. Die logische Verbindung zwischen Diagnostik und Therapie zu kappen, habe die Ergebnisse entwertet. "Diagnostik kann nur dann Nutzen haben, wenn Patientinnen und Patienten durch sie eine passgenauere Therapie bekommen können", erläutert Lange dieses Grundprinzip der Medizin. "Dass die Studiengruppe um Theo Ruers von der Universität Nijmegen (Niederlande) es zudem unterlassen hat, über eine grundlegende Änderung ihres Vorgehens zu informieren, ist inakzeptabel. Es besteht die Gefahr, dass Wissenschaftler, Ärzte und Patienten deshalb falsche Schlussfolgerungen ziehen", so Lange.
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Die vorläufigen Ergebnisse, den sogenannten Vorbericht, hatte das IQWiG im September 2011 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach dem Ende des Stellungnahmeverfahrens, das eine mündliche Erörterung mit den Stellungnehmenden einschloss, wurde der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht im August 2012 an den Auftraggeber versandt. Die schriftlichen Stellungnahmen werden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert. Der Bericht wurde gemeinsam mit externen Sachverständigen erstellt.
