Führt eine begleitende Musiktherapie bei Patientinnen und Patienten mit einer Krebserkrankung zu besseren Behandlungsergebnissen? Was kostet sie? Stehen diese Kosten in einem angemessenen Verhältnis zum Nutzen? Diese und weitere Fragen hat eine Arbeitsgruppe österreichischer Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler im Auftrag des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) untersucht. Es handelt sich hierbei um das erste sogenannte Health-Technology-Assessment (kurz: HTA) in dem durch Gesetzesauftrag 2016 gestarteten Verfahren „ThemenCheck Medizin“.
Den vorläufigen Ergebnissen zufolge kann die Musiktherapie psychische Begleitsymptome wie etwa Abgeschlagenheit oder Angst sowie die Lebensqualität kurzfristig nach der Therapiesitzung günstig beeinflussen. Für Aussagen zu langfristigen Effekten bei krankhaften Zuständen wie beispielsweise Depression oder chronischen Schmerzen fehlen jedoch Daten. Lücken stellt die Arbeitsgruppe auch bei gesundheitsökonomischen Studien fest. Zu diesem vorläufigen „Basisbericht“ bittet das Institut nun bis zum 4. Februar 2019 um Stellungnahmen.
Thema von Bürgern und Patienten vorgeschlagen und mit ausgewählt
Zu den Besonderheiten von „ThemenCheck Medizin“ gehört, dass die Fragestellungen der Berichte immer auf Vorschläge aus der Bevölkerung zurückgehen. Das IQWiG sammelt diese und ermittelt in einem zweistufigen Auswahlverfahren pro Jahr bis zu fünf Themen. Dabei wird sowohl die Bürger- und Patientensicht als auch die wissenschaftliche Perspektive mit einbezogen.
Zudem ist der Fokus breiter als bei anderen IQWiG-Berichten. Denn neben Nutzen und Schaden werden nicht nur Kosten und Aufwand, sondern auch ethische, organisatorische, soziale und rechtliche Aspekte betrachtet.
Schließlich werden diese HTA-Berichte nicht vom IQWiG verfasst, sondern externe Sachverständige damit beauftragt. Das Institut fungiert aber als Herausgeber und prüft, ob die Ergebnisse gemäß seinen wissenschaftlichen Methoden erarbeitet wurden.
Lebensqualität ist sehr wichtig
Bei Krebs ist nicht nur die Erkrankung, sondern häufig auch die Behandlung mit erheblichen körperlichen und seelischen Belastungen verbunden. Von einer Musiktherapie, welche die Chemotherapie, Bestrahlung oder Immuntherapie oder auch eine palliative Versorgung begleitet, erhoffen sich Betroffene und Anbieter, dass sie die Lebensqualität verbessert und unter Umständen auch bei weiteren „patientenrelevanten Endpunkten“ positive Effekte zeigt.
Einzeln oder in einer Gruppe hören Betroffene Musik oder musizieren selbst, um mit der Therapeutin oder dem Therapeuten darüber zu sprechen, was sie dabei erlebt und gefühlt haben.
Zu wichtigen Aspekten keine Aussagen möglich
Insgesamt zehn randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) konnte die österreichische Forschergruppe in ihre Analyse einbeziehen, davon zwei aus Deutschland. Sieben Studien vergleichen die Musiktherapie mit einer onkologischen Standardtherapie ohne Musiktherapie, zwei mit einer anderen begleitenden Therapie.
Was ihren Aufbau (Design) betrifft, sind diese Studien sehr unterschiedlich und von zumeist kurzer Dauer. Dies ist einer der Gründe, weshalb zu einer ganzen Reihe wichtiger Endpunkte keine Aussagen möglich sind. Für die „Krankheitsbewältigung“ gilt das ebenso wie für „Aktivitäten des täglichen Lebens“ und das „soziale Funktionsniveau“. Letzteres umfasst auch die berufliche und soziale Teilhabe.
Auch kurzfristige Effekte sind für Erkrankte bedeutsam
Für als „psychologisch“ zu charakterisierende Endpunkte zeigen die Studien positive Effekte der Musiktherapie, vor allem für Abgeschlagenheit, Angst, Stimmungsschwankungen, Stress und Anspannung. Aber auch in Hinblick auf „subjektives Wohlbefinden“ und „Lebensqualität“ gibt es entsprechende Anhaltspunkte oder Hinweise. Allerdings gilt dies meist nur für einen kurzen Zeitraum nach den Therapiesitzungen. Um die langfristige Wirksamkeit zu beurteilen, wie das etwa für Depressionen nötig wäre, war der Zeithorizont der Studien zu kurz.
Angesichts ihrer Kurzfristigkeit stellt sich unter einem rein methodischen Blickwinkel die Frage, ob diese Effekte überhaupt als „patientenrelevant“ einzustufen sind. Die Autorinnen und Autoren des HTA-Berichts befürworten dies jedoch mit Nachdruck. Wenn es den Betroffenen nach einer Therapiesitzung bessergehe, dann sei das gerade angesichts ihrer ohnehin starken Belastung von Bedeutung. Erst recht gelte dies in einem „palliativen Setting“, wenn keine Aussicht auf Heilung mehr besteht und die Lebenserwartung mitunter stark verkürzt ist.
Therapie ist ethisch unbedenklich, aber nicht für alle zugänglich
Unbeantwortet bleibt im HTA-Bericht die Frage nach der „Kosten-Effektivität“, also der Frage, in welchem Verhältnis Kosten und Nutzen zueinanderstehen. Das liegt daran, dass solche Studien fehlen.
Aus ethischer Sicht erscheint den Autorinnen und Autoren die Musiktherapie unbedenklich: Zum einen ist sie – anders als etwa eine Operation – nicht „invasiv“. Zum anderen kommt sie nur dann zustande, wenn die Betroffenen motiviert sind und aktiv mitmachen.
Wird Musiktherapie in Kliniken eingesetzt, ist sie in die Fallpauschalen integriert. Anders sieht es im ambulanten Sektor aus, denn dort wird sie von der gesetzlichen Krankenkasse nicht erstattet. Das heißt auch: Betroffenen, die eine ambulante Musiktherapie nicht aus eigener Tasche bezahlen können, bleibt sie vorenthalten.
Gruppentherapie nicht untersucht
Die verfügbaren Studien untersuchen ausnahmslos Krebspatientinnen und -patienten, bei denen die Musiktherapie in Form einer Einzeltherapie angewendet wurde. Die österreichische Forschergruppe hatte im Vorfeld auch einige Betroffene befragt. Bei diesen explorativen Interviews gaben die Befragten an, dass ihnen gerade die Krankheitsbewältigung in ihren unterschiedlichsten Facetten wichtig ist. „Wenn Patientinnen und Patienten berichten, dass ihnen Musiktherapie in der Gruppe inneren und sozialen Rückhalt gibt, es ausgerechnet zur Gruppentherapie aber keine Studien gibt, dann ist das misslich“, erklärt Ulrich Siering. Er ist im IQWiG für das Projekt verantwortlich. „Auf Belege aus Studien zu verzichten, ist aber kein gangbarer Weg“, so Ulrich Siering.
IQWiG bittet um Stellungnahmen und Themen-Vorschläge
Interessierte Personen und Institutionen können nun bis zum 4. Februar 2019 schriftliche Stellungnahmen beim IQWiG einreichen. Diese werden gesichtet und gegebenenfalls in einer mündlichen Anhörung mit den Stellungnehmenden diskutiert. Danach wird der Basisbericht finalisiert. Außerdem schreiben die Autorinnen und Autoren eine allgemein verständliche Version, und das IQWiG ergänzt das Paket um einen Herausgeberkommentar. Alle Dokumente werden auf der Website „ThemenCheck-medizin.iqwig.de“ veröffentlicht sowie an den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und das Bundesgesundheitsministerium (BMG) übermittelt.
„Völlig unabhängig vom HTA-Bericht zur Musiktherapie ist es jederzeit möglich, Vorschläge für neue Themen einzureichen. Sie kommen dann in die nächste Auswahlrunde“, erklärt Ulrich Siering. „Welche Vorschläge es schon gibt und welche bereits ausgewählt wurden, ist ebenfalls auf unserer Website nachzulesen“, so der IQWiG-Mitarbeiter.
Den vorläufigen Ergebnissen zufolge kann die Musiktherapie psychische Begleitsymptome wie etwa Abgeschlagenheit oder Angst sowie die Lebensqualität kurzfristig nach der Therapiesitzung günstig beeinflussen. Für Aussagen zu langfristigen Effekten bei krankhaften Zuständen wie beispielsweise Depression oder chronischen Schmerzen fehlen jedoch Daten. Lücken stellt die Arbeitsgruppe auch bei gesundheitsökonomischen Studien fest. Zu diesem vorläufigen „Basisbericht“ bittet das Institut nun bis zum 4. Februar 2019 um Stellungnahmen.
Thema von Bürgern und Patienten vorgeschlagen und mit ausgewählt
Zu den Besonderheiten von „ThemenCheck Medizin“ gehört, dass die Fragestellungen der Berichte immer auf Vorschläge aus der Bevölkerung zurückgehen. Das IQWiG sammelt diese und ermittelt in einem zweistufigen Auswahlverfahren pro Jahr bis zu fünf Themen. Dabei wird sowohl die Bürger- und Patientensicht als auch die wissenschaftliche Perspektive mit einbezogen.
Zudem ist der Fokus breiter als bei anderen IQWiG-Berichten. Denn neben Nutzen und Schaden werden nicht nur Kosten und Aufwand, sondern auch ethische, organisatorische, soziale und rechtliche Aspekte betrachtet.
Schließlich werden diese HTA-Berichte nicht vom IQWiG verfasst, sondern externe Sachverständige damit beauftragt. Das Institut fungiert aber als Herausgeber und prüft, ob die Ergebnisse gemäß seinen wissenschaftlichen Methoden erarbeitet wurden.
Lebensqualität ist sehr wichtig
Bei Krebs ist nicht nur die Erkrankung, sondern häufig auch die Behandlung mit erheblichen körperlichen und seelischen Belastungen verbunden. Von einer Musiktherapie, welche die Chemotherapie, Bestrahlung oder Immuntherapie oder auch eine palliative Versorgung begleitet, erhoffen sich Betroffene und Anbieter, dass sie die Lebensqualität verbessert und unter Umständen auch bei weiteren „patientenrelevanten Endpunkten“ positive Effekte zeigt.
Einzeln oder in einer Gruppe hören Betroffene Musik oder musizieren selbst, um mit der Therapeutin oder dem Therapeuten darüber zu sprechen, was sie dabei erlebt und gefühlt haben.
Zu wichtigen Aspekten keine Aussagen möglich
Insgesamt zehn randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) konnte die österreichische Forschergruppe in ihre Analyse einbeziehen, davon zwei aus Deutschland. Sieben Studien vergleichen die Musiktherapie mit einer onkologischen Standardtherapie ohne Musiktherapie, zwei mit einer anderen begleitenden Therapie.
Was ihren Aufbau (Design) betrifft, sind diese Studien sehr unterschiedlich und von zumeist kurzer Dauer. Dies ist einer der Gründe, weshalb zu einer ganzen Reihe wichtiger Endpunkte keine Aussagen möglich sind. Für die „Krankheitsbewältigung“ gilt das ebenso wie für „Aktivitäten des täglichen Lebens“ und das „soziale Funktionsniveau“. Letzteres umfasst auch die berufliche und soziale Teilhabe.
Auch kurzfristige Effekte sind für Erkrankte bedeutsam
Für als „psychologisch“ zu charakterisierende Endpunkte zeigen die Studien positive Effekte der Musiktherapie, vor allem für Abgeschlagenheit, Angst, Stimmungsschwankungen, Stress und Anspannung. Aber auch in Hinblick auf „subjektives Wohlbefinden“ und „Lebensqualität“ gibt es entsprechende Anhaltspunkte oder Hinweise. Allerdings gilt dies meist nur für einen kurzen Zeitraum nach den Therapiesitzungen. Um die langfristige Wirksamkeit zu beurteilen, wie das etwa für Depressionen nötig wäre, war der Zeithorizont der Studien zu kurz.
Angesichts ihrer Kurzfristigkeit stellt sich unter einem rein methodischen Blickwinkel die Frage, ob diese Effekte überhaupt als „patientenrelevant“ einzustufen sind. Die Autorinnen und Autoren des HTA-Berichts befürworten dies jedoch mit Nachdruck. Wenn es den Betroffenen nach einer Therapiesitzung bessergehe, dann sei das gerade angesichts ihrer ohnehin starken Belastung von Bedeutung. Erst recht gelte dies in einem „palliativen Setting“, wenn keine Aussicht auf Heilung mehr besteht und die Lebenserwartung mitunter stark verkürzt ist.
Therapie ist ethisch unbedenklich, aber nicht für alle zugänglich
Unbeantwortet bleibt im HTA-Bericht die Frage nach der „Kosten-Effektivität“, also der Frage, in welchem Verhältnis Kosten und Nutzen zueinanderstehen. Das liegt daran, dass solche Studien fehlen.
Aus ethischer Sicht erscheint den Autorinnen und Autoren die Musiktherapie unbedenklich: Zum einen ist sie – anders als etwa eine Operation – nicht „invasiv“. Zum anderen kommt sie nur dann zustande, wenn die Betroffenen motiviert sind und aktiv mitmachen.
Wird Musiktherapie in Kliniken eingesetzt, ist sie in die Fallpauschalen integriert. Anders sieht es im ambulanten Sektor aus, denn dort wird sie von der gesetzlichen Krankenkasse nicht erstattet. Das heißt auch: Betroffenen, die eine ambulante Musiktherapie nicht aus eigener Tasche bezahlen können, bleibt sie vorenthalten.
Gruppentherapie nicht untersucht
Die verfügbaren Studien untersuchen ausnahmslos Krebspatientinnen und -patienten, bei denen die Musiktherapie in Form einer Einzeltherapie angewendet wurde. Die österreichische Forschergruppe hatte im Vorfeld auch einige Betroffene befragt. Bei diesen explorativen Interviews gaben die Befragten an, dass ihnen gerade die Krankheitsbewältigung in ihren unterschiedlichsten Facetten wichtig ist. „Wenn Patientinnen und Patienten berichten, dass ihnen Musiktherapie in der Gruppe inneren und sozialen Rückhalt gibt, es ausgerechnet zur Gruppentherapie aber keine Studien gibt, dann ist das misslich“, erklärt Ulrich Siering. Er ist im IQWiG für das Projekt verantwortlich. „Auf Belege aus Studien zu verzichten, ist aber kein gangbarer Weg“, so Ulrich Siering.
IQWiG bittet um Stellungnahmen und Themen-Vorschläge
Interessierte Personen und Institutionen können nun bis zum 4. Februar 2019 schriftliche Stellungnahmen beim IQWiG einreichen. Diese werden gesichtet und gegebenenfalls in einer mündlichen Anhörung mit den Stellungnehmenden diskutiert. Danach wird der Basisbericht finalisiert. Außerdem schreiben die Autorinnen und Autoren eine allgemein verständliche Version, und das IQWiG ergänzt das Paket um einen Herausgeberkommentar. Alle Dokumente werden auf der Website „ThemenCheck-medizin.iqwig.de“ veröffentlicht sowie an den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und das Bundesgesundheitsministerium (BMG) übermittelt.
„Völlig unabhängig vom HTA-Bericht zur Musiktherapie ist es jederzeit möglich, Vorschläge für neue Themen einzureichen. Sie kommen dann in die nächste Auswahlrunde“, erklärt Ulrich Siering. „Welche Vorschläge es schon gibt und welche bereits ausgewählt wurden, ist ebenfalls auf unserer Website nachzulesen“, so der IQWiG-Mitarbeiter.
