Im Auftrag des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) haben Wissenschaftlerinnen des Essener Forschungsinstituts für Medizinmanagement in Kooperation mit weiteren Sachverständigen bewertet, ob bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom die Betroffenen von einer Anwendung der Fusionsbiopsie im Vergleich zur bisher üblichen Ultraschallbiopsie (Transrektale-Ultraschall-Biopsie = TRUS-Biopsie) profitieren können.
Bei einer TRUS-Biopsie wird bei vorliegendem Karzinomverdacht eine Prostatabiopsie durchgeführt, wobei in der Regel eine systematische Entnahme von zehn bis zwölf Gewebeproben zur diagnostischen Abklärung aus definierten Arealen der Prostata erfolgt.
Unter einer Fusionsbiopsie versteht man eine Kernspinuntersuchung (Magnetresonanztomografie, MRT) der Prostata bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom, bei der die Bilder der Untersuchung zunächst nach tumorverdächtigen Arealen gescannt und die markierten Bildaufnahmen danach entweder in das Ultraschallgerät eingelesen oder bei einer ultraschallgestützten Gewebeentnahme der Prostata mitbetrachtet werden. Gegebenenfalls werden in diesen Gewebestrukturen auf Basis der Fusionierung der MRT-Bilder mit den Echtzeit-Ultraschallbildern systematische oder gezielte Biopsien durchgeführt oder – bei unauffälligem multiparametrischen Befund (mpMRT-Befund) – auf eine Biopsie ganz verzichtet.
Die Wissenschaftlerinnen kommen zu dem Ergebnis, dass ein höherer Nutzen oder niedrigerer Schaden der Fusionsbiopsie im Vergleich zur alleinigen systematischen TRUS-Biopsie nicht ausreichend belegt ist. Dennoch gibt es Anzeichen dafür, dass die Strategie der Fusionsbiopsie als Erstbiopsie (bei der Gewebeentnahmen nur dann durchgeführt werden, wenn ein auffälliges MRT-Bild vorliegt) unnötige Biopsien vermeiden und Überdiagnosen reduzieren kann.
Bürgeranfrage war Ausgangspunkt des Berichts
Ausgangspunkt des jetzt vorliegenden HTA-Berichts war die im Rahmen des ThemenCheck Medizin gestellte Frage eines Bürgers, ob Männer mit Verdacht auf ein Prostatakarzinom, die sich bislang nicht einer Biopsie der Prostata unterzogen haben, von einer Fusionsbiopsie profitieren. Die Hoffnung: Durch die Fusionsbiopsie können mehr Patienten mit behandlungsbedürftigen Prostatakarzinomen identifiziert, Biopsien vermieden und sogenannte Überdiagnosen, eines der wichtigsten Probleme der frühen Prostata-Diagnostik, reduziert werden.
Welche Fragen werden beantwortet – und welche nicht?
Das im Rahmen des ThemenCheck Medizin vom IQWiG beauftragten Wissenschaftlerteam konnte für die Bewertung des Nutzens der Fusionstherapie drei randomisierte kontrollierte Studien (randomized controlled trials = RCTs) einschließen und auswerten.
Hinsichtlich der relevanten Interventionsziele, z. B. Mortalität und gesundheitsbezogene Lebensqualität, fanden die Sachverständigen in diesen RCTs keine statistisch auffälligen Unterschiede. Allein für den Endpunkt „vermiedene Biopsien“ zeigte sich in einer internationalen multizentrischen Studie ein statistisch signifikanter Effekt: Bei 28 Prozent der Männer wurde wegen eines unauffälligen mpMRT-Befunds auf eine Biopsie verzichtet. Die Sachverständigen berichten zudem, dass die Anwendung der Fusionsbiopsie dazu beiträgt, weniger nicht behandlungsbedürftige Tumoren zu entdecken. Dies könne sowohl dazu beitragen, Überdiagnosen zu reduzieren als auch Behandlungen von Tumoren, die keinen individuellen Nutzen versprechen.
Insgesamt aber gelangt das vom IQWiG beauftragte Wissenschaftlerteam zu dem Ergebnis, dass ein höherer Nutzen oder niedrigerer Schaden der Fusionsbiopsie im Vergleich zur alleinigen systematischen TRUS-Biopsie nicht als ausreichend belegt gelten kann.
Zusätzliche neue Studienergebnisse nach Fertigstellung des HTA-Berichts
Im Februar 2021 wurde eine Studie von Klotz et al. veröffentlicht, die im vorliegenden HTA-Bericht nicht mehr berücksichtigt werden konnte. Die Studienautoren stellen fest, dass sich mit der Beschränkung systematischer oder gezielter Biopsien auf Patienten mit auffälligem mpMRT-Befund gegenüber der TRUS-Biopsie ein erheblicher Anteil an Biopsien vermeiden lässt (minus 37 Prozent). Ebenso ließe sich mit dieser Strategie die Diagnose klinisch nicht signifikanter Tumoren reduzieren. Dies entspricht grundsätzlich auch den Ergebnissen des vorliegenden HTA-Berichts. Eine bessere Entdeckung klinisch relevanter Prostatakarzinome ließ sich in dieser Studie jedoch nicht zeigen. Zudem weist diese Studie auf erhebliche Unterschiede in der Interpretation der MRT zwischen verschiedenen Zentren hin, was für die Praxis ein relevantes Problem darstellt. Speziell für die mittelgradigen Prostatakarzinome, für die die Detektionsraten der Fusionsbiopsie und der TRUS-Biopsie die größten Unterschiede aufweisen, bleibt zudem unklar, welches Ergebnis zu der besseren Therapieentscheidung führt.
Zusammenfassend betrachtet scheint es daher Anzeichen dafür zu geben, dass die Strategie der Fusionsbiopsie als Erstbiopsie durch die Vermeidung von Gewebeentnahmen und die Reduktion von Überdiagnosen einen Beitrag zur Verbesserung der Versorgung für die Betroffenen leisten könnte. Die Datenlage ist aber derzeit noch nicht ausreichend, um eine klare Empfehlung zu geben.
Bürger fragen, Wissenschaftler antworten
Zu den Besonderheiten von „ThemenCheck Medizin“ gehört, dass die Fragestellungen der Berichte auf Vorschläge aus der Bevölkerung zurückgehen. Das IQWiG sammelt diese und wählt pro Jahr bis zu fünf Themen aus. Ein Auswahlbeirat bringt dabei die Bürger- und Patientensicht ein, ein Fachbeirat die Expertenperspektive.
Die HTA-Berichte werden nicht vom IQWiG selbst verfasst, sondern von vom IQWiG beauftragten externen Sachverständigen. In den HTA-Berichten wird der medizinische Nutzen eines medizinischen Verfahrens bewertet, aber auch seine wirtschaftlichen, ethischen, sozialen, rechtlichen und organisatorischen Auswirkungen. Die HTA-Berichte werden gemeinsam mit einer allgemein verständlichen Kurzfassung (HTA kompakt) und einem Herausgeberkommentar des IQWiG veröffentlicht.
Für die ThemenCheck-Auswahlrunde des Jahres 2021 können noch bis zum 31. Juli 2021 über die Website des IQWiG neue Themenvorschläge eingereicht werden.
Bei einer TRUS-Biopsie wird bei vorliegendem Karzinomverdacht eine Prostatabiopsie durchgeführt, wobei in der Regel eine systematische Entnahme von zehn bis zwölf Gewebeproben zur diagnostischen Abklärung aus definierten Arealen der Prostata erfolgt.
Unter einer Fusionsbiopsie versteht man eine Kernspinuntersuchung (Magnetresonanztomografie, MRT) der Prostata bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom, bei der die Bilder der Untersuchung zunächst nach tumorverdächtigen Arealen gescannt und die markierten Bildaufnahmen danach entweder in das Ultraschallgerät eingelesen oder bei einer ultraschallgestützten Gewebeentnahme der Prostata mitbetrachtet werden. Gegebenenfalls werden in diesen Gewebestrukturen auf Basis der Fusionierung der MRT-Bilder mit den Echtzeit-Ultraschallbildern systematische oder gezielte Biopsien durchgeführt oder – bei unauffälligem multiparametrischen Befund (mpMRT-Befund) – auf eine Biopsie ganz verzichtet.
Die Wissenschaftlerinnen kommen zu dem Ergebnis, dass ein höherer Nutzen oder niedrigerer Schaden der Fusionsbiopsie im Vergleich zur alleinigen systematischen TRUS-Biopsie nicht ausreichend belegt ist. Dennoch gibt es Anzeichen dafür, dass die Strategie der Fusionsbiopsie als Erstbiopsie (bei der Gewebeentnahmen nur dann durchgeführt werden, wenn ein auffälliges MRT-Bild vorliegt) unnötige Biopsien vermeiden und Überdiagnosen reduzieren kann.
Bürgeranfrage war Ausgangspunkt des Berichts
Ausgangspunkt des jetzt vorliegenden HTA-Berichts war die im Rahmen des ThemenCheck Medizin gestellte Frage eines Bürgers, ob Männer mit Verdacht auf ein Prostatakarzinom, die sich bislang nicht einer Biopsie der Prostata unterzogen haben, von einer Fusionsbiopsie profitieren. Die Hoffnung: Durch die Fusionsbiopsie können mehr Patienten mit behandlungsbedürftigen Prostatakarzinomen identifiziert, Biopsien vermieden und sogenannte Überdiagnosen, eines der wichtigsten Probleme der frühen Prostata-Diagnostik, reduziert werden.
Welche Fragen werden beantwortet – und welche nicht?
Das im Rahmen des ThemenCheck Medizin vom IQWiG beauftragten Wissenschaftlerteam konnte für die Bewertung des Nutzens der Fusionstherapie drei randomisierte kontrollierte Studien (randomized controlled trials = RCTs) einschließen und auswerten.
Hinsichtlich der relevanten Interventionsziele, z. B. Mortalität und gesundheitsbezogene Lebensqualität, fanden die Sachverständigen in diesen RCTs keine statistisch auffälligen Unterschiede. Allein für den Endpunkt „vermiedene Biopsien“ zeigte sich in einer internationalen multizentrischen Studie ein statistisch signifikanter Effekt: Bei 28 Prozent der Männer wurde wegen eines unauffälligen mpMRT-Befunds auf eine Biopsie verzichtet. Die Sachverständigen berichten zudem, dass die Anwendung der Fusionsbiopsie dazu beiträgt, weniger nicht behandlungsbedürftige Tumoren zu entdecken. Dies könne sowohl dazu beitragen, Überdiagnosen zu reduzieren als auch Behandlungen von Tumoren, die keinen individuellen Nutzen versprechen.
Insgesamt aber gelangt das vom IQWiG beauftragte Wissenschaftlerteam zu dem Ergebnis, dass ein höherer Nutzen oder niedrigerer Schaden der Fusionsbiopsie im Vergleich zur alleinigen systematischen TRUS-Biopsie nicht als ausreichend belegt gelten kann.
Zusätzliche neue Studienergebnisse nach Fertigstellung des HTA-Berichts
Im Februar 2021 wurde eine Studie von Klotz et al. veröffentlicht, die im vorliegenden HTA-Bericht nicht mehr berücksichtigt werden konnte. Die Studienautoren stellen fest, dass sich mit der Beschränkung systematischer oder gezielter Biopsien auf Patienten mit auffälligem mpMRT-Befund gegenüber der TRUS-Biopsie ein erheblicher Anteil an Biopsien vermeiden lässt (minus 37 Prozent). Ebenso ließe sich mit dieser Strategie die Diagnose klinisch nicht signifikanter Tumoren reduzieren. Dies entspricht grundsätzlich auch den Ergebnissen des vorliegenden HTA-Berichts. Eine bessere Entdeckung klinisch relevanter Prostatakarzinome ließ sich in dieser Studie jedoch nicht zeigen. Zudem weist diese Studie auf erhebliche Unterschiede in der Interpretation der MRT zwischen verschiedenen Zentren hin, was für die Praxis ein relevantes Problem darstellt. Speziell für die mittelgradigen Prostatakarzinome, für die die Detektionsraten der Fusionsbiopsie und der TRUS-Biopsie die größten Unterschiede aufweisen, bleibt zudem unklar, welches Ergebnis zu der besseren Therapieentscheidung führt.
Zusammenfassend betrachtet scheint es daher Anzeichen dafür zu geben, dass die Strategie der Fusionsbiopsie als Erstbiopsie durch die Vermeidung von Gewebeentnahmen und die Reduktion von Überdiagnosen einen Beitrag zur Verbesserung der Versorgung für die Betroffenen leisten könnte. Die Datenlage ist aber derzeit noch nicht ausreichend, um eine klare Empfehlung zu geben.
Bürger fragen, Wissenschaftler antworten
Zu den Besonderheiten von „ThemenCheck Medizin“ gehört, dass die Fragestellungen der Berichte auf Vorschläge aus der Bevölkerung zurückgehen. Das IQWiG sammelt diese und wählt pro Jahr bis zu fünf Themen aus. Ein Auswahlbeirat bringt dabei die Bürger- und Patientensicht ein, ein Fachbeirat die Expertenperspektive.
Die HTA-Berichte werden nicht vom IQWiG selbst verfasst, sondern von vom IQWiG beauftragten externen Sachverständigen. In den HTA-Berichten wird der medizinische Nutzen eines medizinischen Verfahrens bewertet, aber auch seine wirtschaftlichen, ethischen, sozialen, rechtlichen und organisatorischen Auswirkungen. Die HTA-Berichte werden gemeinsam mit einer allgemein verständlichen Kurzfassung (HTA kompakt) und einem Herausgeberkommentar des IQWiG veröffentlicht.
Für die ThemenCheck-Auswahlrunde des Jahres 2021 können noch bis zum 31. Juli 2021 über die Website des IQWiG neue Themenvorschläge eingereicht werden.
