Mangels geeigneter Studien bleibt unklar, bei welchen Spermiogrammparametern die künstliche Befruchtung mittels Intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) einer In-vitro-Fertilisation (IVF) überlegen sein kann. So lautet das Fazit des Abschlussberichts, den das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) am 6. November 2014 der Öffentlichkeit vorgestellt hat.
Nutzenbewertung in Abhängigkeit von Parametern
Im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) sollte das IQWiG zwei Fragestellungen bearbeiten: Erstens sollten die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler den Nutzen einer ICSI im Vergleich zu einer IVF in Abhängigkeit von Spermiogrammparametern wie Anzahl, Struktur oder Beweglichkeit bewerten.
Zweitens sollte das IQWiG prüfen, ob eine ICSI bessere oder schlechtere Behandlungserfolge erzielt als eine IVF, wenn zuvor ein IVF-Versuch fehlgeschlagen ist (Fertilisationsversagen). Mögliche generelle Vorteile der ICSI bei ungewollter Kinderlosigkeit waren nicht Gegenstand des Auftrags.
Entscheidung über Behandlungsalternativen unterstützen
Die Ergebnisse sollten zum einen dazu dienen, Spermiogrammparameter für eine Indikationsstellung zu einer ICSI statt einer IVF zu identifizieren und zu charakterisieren. Zum anderen sollten sie eine Entscheidung darüber unterstützen, welche Form von Fertilisationsversagen bei einem vorausgegangenen IVF-Versuch eine Indikation für eine ICSI statt einer weiteren IVF sein kann.
Unterschiedliche Techniken
Bei einer IVF werden in einem Reagenzglas einzelne Eizellen mit aufbereiteten Spermien zusammengebracht, damit es zu einer spontanen Befruchtung kommt.
Bei einer ICSI wird dagegen ein einzelnes Spermium mit einer Mikropipette direkt in das Zytoplasma einer Eizelle injiziert. Diese Methode wurde für Paare entwickelt, bei denen die Samenqualität des Mannes schwerwiegend eingeschränkt ist und bei denen andere Methoden der künstlichen Befruchtung erfolglos blieben.
Gelingt die Befruchtung, wird der Embryo - nach einer ICSI ebenso wie nach einer IVF - in die Gebärmutter der Frau übertragen (Embryotransfer).
Voraussetzungen für Zuschuss der GKV
Damit diese Methoden der künstlichen Befruchtung (assistierte Reproduktion) eingesetzt und von der gesetzlichen Krankenversicherung bezuschusst werden können, muss eine ganze Reihe von Bedingungen erfüllt sein.
Während es für die IVF sechs medizinische Indikationen (u. a. Eileiterstörungen) gibt, ist die ICSI auf zwei Indikationen begrenzt: zum einen auf die männliche Fertilitätsstörung, die sich aus bestimmten Merkmalen des Spermiogramms herleitet. Zum anderen ist eine ICSI indiziert bei einem "totalen Fertilitätsversagen" nach dem ersten Versuch einer IVF, wenn also keine einzige der gewonnenen Eizellen befruchtet wurde.
Die entsprechende Richtlinie des G-BA i nimmt bei den Spermiogramm-Merkmalen Bezug auf das WHO-Laborhandbuch. Da dieses überarbeitet wurde, will der G-BA prüfen, ob es sinnvoll ist, sich auf das aktuelle Handbuch zu beziehen.
Lebendgeburt ist maßgeblich für die Bewertung
Als maßgebliches Kriterium für den Behandlungserfolg und damit für den Nutzen einer Methode zur künstlichen Befruchtung gilt die Geburt eines Kindes (Lebendgeburt). Daneben sollten im Bericht weitere patientenrelevante Endpunkte, etwa unerwünschte Wirkungen wie beispielsweise Fehlgeburten oder Schwangerschaften außerhalb der Gebärmutterhöhle (Extrauteringravidität) betrachtet werden.
Befruchtungserfolg ist nicht validiertes Surrogat
Der Erfolg der In-vitro-Befruchtung allein kann lediglich ein Ersatzkennzeichen (Surrogat) darstellen, das erst validiert werden muss. Das heißt, bei einer Befruchtungsmethode muss sichergestellt sein, dass mehr (oder weniger) befruchtete Eizellen auch zu mehr (oder weniger) Lebendgeburten führen.
Für eine solche Validierung fehlen aber ausreichende Studien. Deshalb konnte das IQWiG eine Reihe von Studien, die den Befruchtungserfolg auch in Abhängigkeit von Spermiogrammparametern untersuchten, nicht in die Nutzenbewertung einbeziehen.
Nur Männer mit normalem Spermiogramm eingeschlossen
Zwar identifizierten die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler vier randomisierte kontrollierte Studien mit den Endpunkten Lebendgeburt, Fehlgeburt und unerwünschte Wirkungen aufseiten der Frau, die ICSI mit IVF verglichen und dabei auch Spermiogrammparameter berichteten. Allerdings wurden in diese Studien ausschließlich Männer mit normalem Spermiogramm, also normaler Spermienqualität, eingeschlossen. Deshalb lassen ihre Ergebnisse keine Aussage über einen möglichen Zusammenhang zwischen den Behandlungseffekten der ICSI und Normabweichungen bei Spermiogrammparametern zu.
Auch die zweite Fragestellung des Auftrags bleibt unbeantwortet. Denn es konnte keine Studie identifiziert werden, die Daten zum Nutzen einer ICSI im Vergleich zu IVF in Abhängigkeit von vorangegangenen erfolglosen IVF-Versuchen berichtet.
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Die vorläufigen Ergebnisse, den sogenannten Vorbericht, hatte das IQWiG im Mai 2014 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach dem Ende des Stellungnahmeverfahrens wurde der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht im September 2014 an den Auftraggeber versandt. Die eingereichten schriftlichen Stellungnahmen wurden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert. Der Bericht wurde gemeinsam mit externen Sachverständigen erstellt.
Nutzenbewertung in Abhängigkeit von Parametern
Im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) sollte das IQWiG zwei Fragestellungen bearbeiten: Erstens sollten die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler den Nutzen einer ICSI im Vergleich zu einer IVF in Abhängigkeit von Spermiogrammparametern wie Anzahl, Struktur oder Beweglichkeit bewerten.
Zweitens sollte das IQWiG prüfen, ob eine ICSI bessere oder schlechtere Behandlungserfolge erzielt als eine IVF, wenn zuvor ein IVF-Versuch fehlgeschlagen ist (Fertilisationsversagen). Mögliche generelle Vorteile der ICSI bei ungewollter Kinderlosigkeit waren nicht Gegenstand des Auftrags.
Entscheidung über Behandlungsalternativen unterstützen
Die Ergebnisse sollten zum einen dazu dienen, Spermiogrammparameter für eine Indikationsstellung zu einer ICSI statt einer IVF zu identifizieren und zu charakterisieren. Zum anderen sollten sie eine Entscheidung darüber unterstützen, welche Form von Fertilisationsversagen bei einem vorausgegangenen IVF-Versuch eine Indikation für eine ICSI statt einer weiteren IVF sein kann.
Unterschiedliche Techniken
Bei einer IVF werden in einem Reagenzglas einzelne Eizellen mit aufbereiteten Spermien zusammengebracht, damit es zu einer spontanen Befruchtung kommt.
Bei einer ICSI wird dagegen ein einzelnes Spermium mit einer Mikropipette direkt in das Zytoplasma einer Eizelle injiziert. Diese Methode wurde für Paare entwickelt, bei denen die Samenqualität des Mannes schwerwiegend eingeschränkt ist und bei denen andere Methoden der künstlichen Befruchtung erfolglos blieben.
Gelingt die Befruchtung, wird der Embryo - nach einer ICSI ebenso wie nach einer IVF - in die Gebärmutter der Frau übertragen (Embryotransfer).
Voraussetzungen für Zuschuss der GKV
Damit diese Methoden der künstlichen Befruchtung (assistierte Reproduktion) eingesetzt und von der gesetzlichen Krankenversicherung bezuschusst werden können, muss eine ganze Reihe von Bedingungen erfüllt sein.
Während es für die IVF sechs medizinische Indikationen (u. a. Eileiterstörungen) gibt, ist die ICSI auf zwei Indikationen begrenzt: zum einen auf die männliche Fertilitätsstörung, die sich aus bestimmten Merkmalen des Spermiogramms herleitet. Zum anderen ist eine ICSI indiziert bei einem "totalen Fertilitätsversagen" nach dem ersten Versuch einer IVF, wenn also keine einzige der gewonnenen Eizellen befruchtet wurde.
Die entsprechende Richtlinie des G-BA i nimmt bei den Spermiogramm-Merkmalen Bezug auf das WHO-Laborhandbuch. Da dieses überarbeitet wurde, will der G-BA prüfen, ob es sinnvoll ist, sich auf das aktuelle Handbuch zu beziehen.
Lebendgeburt ist maßgeblich für die Bewertung
Als maßgebliches Kriterium für den Behandlungserfolg und damit für den Nutzen einer Methode zur künstlichen Befruchtung gilt die Geburt eines Kindes (Lebendgeburt). Daneben sollten im Bericht weitere patientenrelevante Endpunkte, etwa unerwünschte Wirkungen wie beispielsweise Fehlgeburten oder Schwangerschaften außerhalb der Gebärmutterhöhle (Extrauteringravidität) betrachtet werden.
Befruchtungserfolg ist nicht validiertes Surrogat
Der Erfolg der In-vitro-Befruchtung allein kann lediglich ein Ersatzkennzeichen (Surrogat) darstellen, das erst validiert werden muss. Das heißt, bei einer Befruchtungsmethode muss sichergestellt sein, dass mehr (oder weniger) befruchtete Eizellen auch zu mehr (oder weniger) Lebendgeburten führen.
Für eine solche Validierung fehlen aber ausreichende Studien. Deshalb konnte das IQWiG eine Reihe von Studien, die den Befruchtungserfolg auch in Abhängigkeit von Spermiogrammparametern untersuchten, nicht in die Nutzenbewertung einbeziehen.
Nur Männer mit normalem Spermiogramm eingeschlossen
Zwar identifizierten die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler vier randomisierte kontrollierte Studien mit den Endpunkten Lebendgeburt, Fehlgeburt und unerwünschte Wirkungen aufseiten der Frau, die ICSI mit IVF verglichen und dabei auch Spermiogrammparameter berichteten. Allerdings wurden in diese Studien ausschließlich Männer mit normalem Spermiogramm, also normaler Spermienqualität, eingeschlossen. Deshalb lassen ihre Ergebnisse keine Aussage über einen möglichen Zusammenhang zwischen den Behandlungseffekten der ICSI und Normabweichungen bei Spermiogrammparametern zu.
Auch die zweite Fragestellung des Auftrags bleibt unbeantwortet. Denn es konnte keine Studie identifiziert werden, die Daten zum Nutzen einer ICSI im Vergleich zu IVF in Abhängigkeit von vorangegangenen erfolglosen IVF-Versuchen berichtet.
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Die vorläufigen Ergebnisse, den sogenannten Vorbericht, hatte das IQWiG im Mai 2014 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach dem Ende des Stellungnahmeverfahrens wurde der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht im September 2014 an den Auftraggeber versandt. Die eingereichten schriftlichen Stellungnahmen wurden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert. Der Bericht wurde gemeinsam mit externen Sachverständigen erstellt.
