Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat den Entwurf für die nächste Version seiner Allgemeinen Methoden vorgelegt. Interessierte Personen und Institutionen können bis zum 31. Januar 2020 zu den inhaltlichen Aktualisierungen und Ergänzungen im Entwurf der Version 6.0 Stellungnahmen abgeben.
Die Allgemeinen Methoden fassen die wissenschaftlichen Standards zusammen, die das IQWiG verwendet. Um die Erweiterung der gesetzlichen Aufgaben des Instituts und die Weiterentwicklung von Standards in den wissenschaftlichen Disziplinen abzubilden, wird dieses Handbuch regelmäßig aktualisiert.
Schwellenwerte zur Ausmaßbestimmung bei stetigen Daten
Zur Bestimmung des Ausmaßes des Zusatznutzens neuer Arzneimittel in der frühen Nutzenbewertung legt das IQWiG in Abschnitt 3.3.3 erstmals Schwellenwerte für standardisierte Mittelwertdifferenzen (SMD) bei stetigen Daten fest. Diese orientieren sich für die theoretisch wünschenswerten Effektstärken bei schwerwiegenden Symptomen an der üblichen Einteilung von Cohen in kleine Effekte (SMD zwischen 0,2 und 0,5), mittlere Effekte (SMD zwischen 0,5 und 0,8) und große Effekte (SMD größer 0,8).
Akzentverschiebung bei der Beurteilung klinischer Relevanz
Um die klinische Relevanz eines Unterschieds zwischen zwei Therapiealternativen zu beurteilen, sind in den vergangenen Jahren vermehrt Responderanalysen mit einem Responsekriterium (individuelle Minimal important Difference, MID) für patientenrelevante Endpunkte wie „gesundheitsbezogene Lebensqualität“ oder „Symptome“ durchgeführt worden. Hier werden jedoch nach Ansicht des IQWiG zunehmend methodische Probleme sichtbar. Deshalb hat das Institut jetzt konkret festgelegt, ab welcher Skalenspannweite des Scores eines verwendeten Erhebungsinstruments Responderanalysen für die Bewertung herangezogen werden (Abschnitt 9.3.3). Dies soll willkürliche Responderanalysen auf Basis nicht nachvollziehbarer Responderdefinitionen verhindern.
Mindestmengen: Wie hängen Leistungsmengen und Qualität zusammen?
Seit 2003 legt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) verbindliche Mindestmengen für Kliniken fest: Bestimmte planbare Leistungen dürfen nur dann erbracht und abgerechnet werden, wenn sie in den vergangenen Jahren häufig genug durchgeführt wurden. Dem liegen Erkenntnisse über einen Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Qualität zugrunde.
Der G-BA hat dem IQWiG im Jahr 2018 acht Prüfaufträge zu Mindestmengen erteilt. Wie das Institut in diesen Fällen bei der Informationsbeschaffung und Bewertung vorgeht, stellt es in Abschnitt 5.2 dar. Untersucht werden Zusammenhänge zwischen Leistungsmenge und Qualität des Behandlungsergebnisses auf der Basis von Beobachtungsstudien oder kontrollierten Interventionsstudien. Drei entsprechende Berichte wurden 2019 bereits veröffentlicht: zu Stammzelltransplantationen, Lebertransplantationen und Lungenkrebs-Operationen.
Unterschiedliche Beobachtungsdauern verringern die Aussagesicherheit
Die Dossiers, die Hersteller für die frühe Nutzenbewertung neuer Wirkstoffe einreichen, enthalten gerade in der Onkologie oftmals Daten aus Studien, in deren Armen die Patientinnen und Patienten unterschiedlich lang beobachtet wurden. Das erschwert faire Vergleiche, in denen die Nebenwirkungen der Therapien weder über- noch unterschätzt werden sollen. Besonders auffällig war die Diskrepanz 2014 bei einer Bewertung von Enzalutamid, in der die Enzalutamid-Gruppe im Median 16,6 Monate beobachtet wurde, die Placebo-Gruppe aber nur 4,6 Monate.
Stark unterschiedliche Beobachtungsdauern in Krebsstudien werden oft damit begründet, dass die Behandlung in einem Arm häufiger abgebrochen oder gewechselt worden sei. Mit einfachen statistischen Methoden, die auf relativen Häufigkeiten oder Inzidenzdichten basieren, lässt sich die so verursachte Verringerung der Aussagesicherheit aber nicht vollständig kompensieren. Daher weist das Institut auf die Notwendigkeit einer vollständigen Datenerhebung hin und plädiert in Abschnitt 9.3.13 für die Anwendung adäquater Methoden für Überlebenszeiten auch im Falle von Behandlungsabbrüchen oder -wechseln.
Schriftliche Stellungnahmen erbeten
Ergänzt oder geändert wurden auch viele weitere Teile des Papiers. So enthält Abschnitt 3.1.3 zur Darstellung von Schadensaspekten in Nutzenbewertungen nun erheblich konkretere Details als bisher. Im 5. Kapitel, das in „Bewertungen zur Versorgung“ umbenannt wurde, hat das Institut seine Ausführungen zu evidenzbasierten Leitlinien grundlegend überarbeitet. Und im Abschnitt 9.3.8 zur Anwendung der Knapp-Hartung-Methode bei Metaanalysen mit zufälligen Effekten, 2016 bei der letzten Revision des Methodenpapiers eingeführt, wurden Vorgaben konkretisiert. Ein Überblick über alle wesentlichen Änderungen ist dem Entwurf unter der Überschrift „Was ist neu?“ auf Seite iii vorangestellt.
Zu den neuen Inhalten des Entwurfs für Version 6.0 können bis zum 31. Januar 2020 schriftliche Stellungnahmen eingereicht werden. Insbesondere zu den Änderungen bei der Ausmaßbestimmung bei stetigen Daten (3.3.3) und der Akzentverschiebung bei der Beurteilung klinischer Relevanz (9.3.3) erwartet das Institut eine rege Diskussion in der Fachwelt. Das IQWiG wird alle Stellungnahmen sichten, bei Bedarf erörtern und entsprechend würdigen. Danach werden die betreffenden Abschnitte entsprechend überarbeitet, und das Methodenpapier wird auf den Internetseiten des Instituts in der Version 6.0 veröffentlicht.
Die Allgemeinen Methoden fassen die wissenschaftlichen Standards zusammen, die das IQWiG verwendet. Um die Erweiterung der gesetzlichen Aufgaben des Instituts und die Weiterentwicklung von Standards in den wissenschaftlichen Disziplinen abzubilden, wird dieses Handbuch regelmäßig aktualisiert.
Schwellenwerte zur Ausmaßbestimmung bei stetigen Daten
Zur Bestimmung des Ausmaßes des Zusatznutzens neuer Arzneimittel in der frühen Nutzenbewertung legt das IQWiG in Abschnitt 3.3.3 erstmals Schwellenwerte für standardisierte Mittelwertdifferenzen (SMD) bei stetigen Daten fest. Diese orientieren sich für die theoretisch wünschenswerten Effektstärken bei schwerwiegenden Symptomen an der üblichen Einteilung von Cohen in kleine Effekte (SMD zwischen 0,2 und 0,5), mittlere Effekte (SMD zwischen 0,5 und 0,8) und große Effekte (SMD größer 0,8).
Akzentverschiebung bei der Beurteilung klinischer Relevanz
Um die klinische Relevanz eines Unterschieds zwischen zwei Therapiealternativen zu beurteilen, sind in den vergangenen Jahren vermehrt Responderanalysen mit einem Responsekriterium (individuelle Minimal important Difference, MID) für patientenrelevante Endpunkte wie „gesundheitsbezogene Lebensqualität“ oder „Symptome“ durchgeführt worden. Hier werden jedoch nach Ansicht des IQWiG zunehmend methodische Probleme sichtbar. Deshalb hat das Institut jetzt konkret festgelegt, ab welcher Skalenspannweite des Scores eines verwendeten Erhebungsinstruments Responderanalysen für die Bewertung herangezogen werden (Abschnitt 9.3.3). Dies soll willkürliche Responderanalysen auf Basis nicht nachvollziehbarer Responderdefinitionen verhindern.
Mindestmengen: Wie hängen Leistungsmengen und Qualität zusammen?
Seit 2003 legt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) verbindliche Mindestmengen für Kliniken fest: Bestimmte planbare Leistungen dürfen nur dann erbracht und abgerechnet werden, wenn sie in den vergangenen Jahren häufig genug durchgeführt wurden. Dem liegen Erkenntnisse über einen Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Qualität zugrunde.
Der G-BA hat dem IQWiG im Jahr 2018 acht Prüfaufträge zu Mindestmengen erteilt. Wie das Institut in diesen Fällen bei der Informationsbeschaffung und Bewertung vorgeht, stellt es in Abschnitt 5.2 dar. Untersucht werden Zusammenhänge zwischen Leistungsmenge und Qualität des Behandlungsergebnisses auf der Basis von Beobachtungsstudien oder kontrollierten Interventionsstudien. Drei entsprechende Berichte wurden 2019 bereits veröffentlicht: zu Stammzelltransplantationen, Lebertransplantationen und Lungenkrebs-Operationen.
Unterschiedliche Beobachtungsdauern verringern die Aussagesicherheit
Die Dossiers, die Hersteller für die frühe Nutzenbewertung neuer Wirkstoffe einreichen, enthalten gerade in der Onkologie oftmals Daten aus Studien, in deren Armen die Patientinnen und Patienten unterschiedlich lang beobachtet wurden. Das erschwert faire Vergleiche, in denen die Nebenwirkungen der Therapien weder über- noch unterschätzt werden sollen. Besonders auffällig war die Diskrepanz 2014 bei einer Bewertung von Enzalutamid, in der die Enzalutamid-Gruppe im Median 16,6 Monate beobachtet wurde, die Placebo-Gruppe aber nur 4,6 Monate.
Stark unterschiedliche Beobachtungsdauern in Krebsstudien werden oft damit begründet, dass die Behandlung in einem Arm häufiger abgebrochen oder gewechselt worden sei. Mit einfachen statistischen Methoden, die auf relativen Häufigkeiten oder Inzidenzdichten basieren, lässt sich die so verursachte Verringerung der Aussagesicherheit aber nicht vollständig kompensieren. Daher weist das Institut auf die Notwendigkeit einer vollständigen Datenerhebung hin und plädiert in Abschnitt 9.3.13 für die Anwendung adäquater Methoden für Überlebenszeiten auch im Falle von Behandlungsabbrüchen oder -wechseln.
Schriftliche Stellungnahmen erbeten
Ergänzt oder geändert wurden auch viele weitere Teile des Papiers. So enthält Abschnitt 3.1.3 zur Darstellung von Schadensaspekten in Nutzenbewertungen nun erheblich konkretere Details als bisher. Im 5. Kapitel, das in „Bewertungen zur Versorgung“ umbenannt wurde, hat das Institut seine Ausführungen zu evidenzbasierten Leitlinien grundlegend überarbeitet. Und im Abschnitt 9.3.8 zur Anwendung der Knapp-Hartung-Methode bei Metaanalysen mit zufälligen Effekten, 2016 bei der letzten Revision des Methodenpapiers eingeführt, wurden Vorgaben konkretisiert. Ein Überblick über alle wesentlichen Änderungen ist dem Entwurf unter der Überschrift „Was ist neu?“ auf Seite iii vorangestellt.
Zu den neuen Inhalten des Entwurfs für Version 6.0 können bis zum 31. Januar 2020 schriftliche Stellungnahmen eingereicht werden. Insbesondere zu den Änderungen bei der Ausmaßbestimmung bei stetigen Daten (3.3.3) und der Akzentverschiebung bei der Beurteilung klinischer Relevanz (9.3.3) erwartet das Institut eine rege Diskussion in der Fachwelt. Das IQWiG wird alle Stellungnahmen sichten, bei Bedarf erörtern und entsprechend würdigen. Danach werden die betreffenden Abschnitte entsprechend überarbeitet, und das Methodenpapier wird auf den Internetseiten des Instituts in der Version 6.0 veröffentlicht.
