Welchen Stellenwert die Positronen-Emissionstomographie (PET) allein oder in Kombination mit der Computertomographie (CT) bei der Diagnose von Kopf- und Halstumoren hat, ist Gegenstand einer Untersuchung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Die vorläufigen Ergebnisse dieser vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beauftragten Nutzenbewertung hat das Institut am 9. August 2010 veröffentlicht. Bis zum 6. September können interessierte Personen und Institutionen schriftliche Stellungnahmen zu diesem Vorbericht abgeben. Wie die Autorinnen und Autoren ausführen, ist es auf Basis der derzeit verfügbaren Studien nicht möglich, belastbare Schlussfolgerungen zu den Vor- oder Nachteilen der PET zu ziehen.
Tabak und Alkohol sind wichtige Risikofaktoren
Unter dem Begriff Kopf-Hals-Tumoren werden verschiedene Krebsarten zusammengefasst, die im Bereich von Kopf und Hals auftreten. Dazu zählen bösartige Tumoren der Mundhöhle (Lippen, Zunge etc.), des Rachens, des Kehlkopfes, der Nase und der Nasennebenhöhlen sowie des äußeren Halses. Weltweit sind Kopf-Hals-Tumoren die fünfthäufigste Krebsart, wobei zwei Drittel der Fälle in Entwicklungsländern auftreten. Wichtige Risikofaktoren sind der Konsum von Tabak und Alkohol. Die Aussichten auf Heilung variieren in Abhängigkeit von der Lokalisation der Geschwulst: So beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate bei Lippentumoren über 90%, bei Rachentumoren sind es dagegen nur 30-40%.
PET macht gesteigerten Stoffwechsel sichtbar
Konventionelle bildgebende Verfahren erheben in der Regel Informationen über die anatomische Struktur und die Lage von gesundem und verändertem Gewebe. Dagegen identifiziert die PET Tumoren aufgrund ihrer erhöhten Stoffwechselaktivität. Mithilfe einer schwach radioaktiven Substanz zeigt das PET-Bild, wo im Körper stärkere Stoffwechselprozesse stattfinden. Allerdings sind diese nicht tumorspezifisch; erhöht ist der Stoffwechsel-Umsatz beispielsweise auch bei Entzündungen.
Bei sogenannten Integrationsgeräten (PET/CT) wird gleichzeitig mit der PET eine CT erstellt. Ein Softwareprogramm projiziert anschließend die unterschiedlichen Bilder beider Verfahren übereinander. Durch die CT soll die Lokalisation des Tumors verbessert werden.
Nur für den Patienten fassbare Konsequenzen gelten als Nutzen
Ziel der Untersuchung ist es, herauszufinden, ob sich mit Hilfe der PET oder der PET/CT zuverlässiger als mit herkömmlichen Diagnoseverfahren bestimmen oder nachweisen lässt, in welchem Stadium sich der Tumor befindet ("Staging"), ob er auf die Behandlung anspricht und letztendlich auch erfolgreich behandelt werden kann und ob die Erkrankung - bei begründetem Verdacht - tatsächlich neu aufgetreten ist (Rezidiv). Es wurde auch untersucht, ob mit Hilfe der PET oder der PET/CT die Tumorsuche bei sogenannten unbekannten Primärtumoren verbessert werden kann. Das sind im Hals-Kopf-Bereich angesiedelte Tochtergeschwülste, bei denen unklar ist, wo der ursprüngliche Tumor liegt.
Da eine zusätzliche Untersuchung nur dann medizinisch sinnvoll ist, wenn sie auch zu einer besseren Behandlung führt, wurde in erster Linie geprüft, ob die möglicherweise größere diagnostische Genauigkeit der PET oder der PET/CT auch einen Einfluss auf den Erfolg der Therapie eines Kopf-Hals-Tumors hat. Als Nutzen gewertet wurden dabei Ereignisse, die für die Patientinnen und Patienten auch fassbare Konsequenzen haben: Ein Nutzen kann zum Beispiel darin bestehen, dass die Sterblichkeit niedriger ist, Rückfälle seltener auftreten, die Patienten eine höhere Lebensqualität haben oder die PET besser als andere Diagnoseverfahren bei der Auswahl der richtigen Behandlung helfen kann.
In die Bewertung des Nutzens einbezogen haben die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler prospektiv vergleichende Interventionsstudien mit und ohne zufällige Zuteilung der Teilnehmer zu den Gruppen (Randomisierung). Allerdings fanden sie lediglich eine einzige Studie, die den Nutzen der PET direkt untersuchte. Diese Studie hatte wenige Teilnehmer und war aufgrund methodischer Defizite anfällig für Verzerrungen.
Aussagekraft der Studien zur diagnostischen Güte ist eingeschränkt
Unter diagnostischer Güte versteht man die Fähigkeit eines Tests, zutreffend kranke von gesunden Patienten zu unterscheiden. Studien, die allein die diagnostische Güte untersuchen, lassen indes keine Rückschlüsse auf den Nutzen für die Patientinnen und Patienten zu. Denn eine höhere diagnostische Güte führt nicht automatisch dazu, dass die Therapie passgenauer gewählt werden kann, die Lebensqualität steigt oder die Sterblichkeit sinkt. Solche möglichen Konsequenzen müssen vielmehr gesondert untersucht werden.
Da die Studienlage zum Nutzen der PET aber dürftig war, betrachtete das Institut zusätzlich die diagnostische Güte. Um diese zu bewerten, wurden neben Primärstudien auch Ergebnisse von HTA-Berichten, systematischen Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen ausgewertet. Zwar ist die Zahl der Studien hier größer, allerdings erwies sich ihre Aussagekraft als stark eingeschränkt. Denn zum einen war die Zahl der Teilnehmer pro Studie gering, zum anderen wurden die Studien so geplant oder durchgeführt, dass Verzerrungen nicht auszuschließen oder sogar wahrscheinlich waren.
Einzige Nutzenstudie zeigt keine Unterschiede zwischen den Gruppen
Die einzige Studie zur Nutzenbewertung beim Staging untersuchte in einem direkten Vergleich je eine diagnostisch-therapeutische Strategie mit und ohne PET. Bezogen auf die primäre Zielgröße dieser Studie, das rezidivfreie 2-Jahres-Überleben, konnte sie allerdings keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen nachweisen. Dazu war die Zahl der Teilnehmer (102) und der aufgetretenen Rezidive (6 mit PET, 4 ohne PET) zu klein. Mit diesen Studienergebnissen lässt sich ein patientenrelevanter Nutzen der PET jedenfalls weder nachweisen noch widerlegen.
Keine belegten Vorteile der PET bei diagnostischer Güte
Auch was die diagnostische Güte betrifft, konnte kein Vorteil der PET oder der PET/CT nachgewiesen werden. Zwar wiesen einzelne Studien darauf hin, dass die PET oder PET/CT zuverlässiger das Ansprechen auf die Therapie feststellen kann. Allerdings waren diese Studien sehr klein und anfällig für Verzerrungen. Auch in der Zusammenschau (Poolen) der Ergebnisse aus den Studien, die PET mit CT verglichen, zeigte sich keine Technologie der anderen überlegen. Beim Auffinden von Rezidiven identifiziert die PET zwar viele Erkrankte zurecht als erkrankt (hohe Sensitivität). Dem stehen jedoch viele Befunde gegenüber, die Patienten fälschlicherweise bescheinigten, dass kein Tumor erneut aufgetreten ist (niedrige Spezifität). Auch hier waren die Ergebnisse sehr ungenau und nicht aussagekräftig. Nicht auszuschließen ist, dass die PET unbekannte Primärtumoren identifizieren kann, wo alle anderen diagnostischen Verfahren zu keinem Ergebnis führten. Auch hier sind die Befunde jedoch nicht eindeutig, unter anderem weil die Studienteilnehmer vorab mit zum Teil sehr unterschiedlichen Verfahren untersucht worden waren.
Wissenschaftler fordern weitere Studien
Angesichts dieser unbefriedigenden Datenlage sehen die Autorinnen und Autoren des Vorberichts insgesamt erheblichen Verbesserungsbedarf bei der Planung, der Durchführung und dem Berichten von diagnostischen Studien. Und sie fordern weitere Studien. Denn insbesondere bei der Diagnostik von Rezidiven und von unbekannten Primärtumoren ist nicht auszuschließen, dass die PET Vorteile haben kann. Dies müsste jedoch dringend weiter untersucht werden. Nötig sind hier vor allem Studien, die die PET mit dem aktuellen diagnostischen Standard (wie z. B. CT oder MRT) direkt vergleichen. Weil die Kombi-Geräte von PET und CT bereits weit verbreitet sind, sollte gegen die fusionierte Technologie getestet werden. Selbst wenn die PET/CT dabei eine höhere diagnostische Güte zeigen sollte, steht der Beweis noch aus, dass die Patienten von der zuverlässigeren Diagnose spürbar profitieren, indem sie beispielsweise länger überleben oder eine höhere Lebensqualität haben. Es ist dies ein Beweis, der sich prinzipiell nur mit Hilfe von randomisiert-kontrollierten Studien erbringen lässt.
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Zu diesem mit Unterstützung von externen Sachverständigen erstellten Vorbericht können bis zum 6. September 2010 schriftliche Stellungnahmen eingereicht werden. Das IQWiG wird diese sichten und würdigen. Sollten die Stellungnahmen nach Auffassung des IQWiG Fragen offen lassen und Diskussionsbedarf bestehen, wird eine mündliche Erörterung stattfinden. Danach wird der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht an den G-BA weitergeleitet.
Tabak und Alkohol sind wichtige Risikofaktoren
Unter dem Begriff Kopf-Hals-Tumoren werden verschiedene Krebsarten zusammengefasst, die im Bereich von Kopf und Hals auftreten. Dazu zählen bösartige Tumoren der Mundhöhle (Lippen, Zunge etc.), des Rachens, des Kehlkopfes, der Nase und der Nasennebenhöhlen sowie des äußeren Halses. Weltweit sind Kopf-Hals-Tumoren die fünfthäufigste Krebsart, wobei zwei Drittel der Fälle in Entwicklungsländern auftreten. Wichtige Risikofaktoren sind der Konsum von Tabak und Alkohol. Die Aussichten auf Heilung variieren in Abhängigkeit von der Lokalisation der Geschwulst: So beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate bei Lippentumoren über 90%, bei Rachentumoren sind es dagegen nur 30-40%.
PET macht gesteigerten Stoffwechsel sichtbar
Konventionelle bildgebende Verfahren erheben in der Regel Informationen über die anatomische Struktur und die Lage von gesundem und verändertem Gewebe. Dagegen identifiziert die PET Tumoren aufgrund ihrer erhöhten Stoffwechselaktivität. Mithilfe einer schwach radioaktiven Substanz zeigt das PET-Bild, wo im Körper stärkere Stoffwechselprozesse stattfinden. Allerdings sind diese nicht tumorspezifisch; erhöht ist der Stoffwechsel-Umsatz beispielsweise auch bei Entzündungen.
Bei sogenannten Integrationsgeräten (PET/CT) wird gleichzeitig mit der PET eine CT erstellt. Ein Softwareprogramm projiziert anschließend die unterschiedlichen Bilder beider Verfahren übereinander. Durch die CT soll die Lokalisation des Tumors verbessert werden.
Nur für den Patienten fassbare Konsequenzen gelten als Nutzen
Ziel der Untersuchung ist es, herauszufinden, ob sich mit Hilfe der PET oder der PET/CT zuverlässiger als mit herkömmlichen Diagnoseverfahren bestimmen oder nachweisen lässt, in welchem Stadium sich der Tumor befindet ("Staging"), ob er auf die Behandlung anspricht und letztendlich auch erfolgreich behandelt werden kann und ob die Erkrankung - bei begründetem Verdacht - tatsächlich neu aufgetreten ist (Rezidiv). Es wurde auch untersucht, ob mit Hilfe der PET oder der PET/CT die Tumorsuche bei sogenannten unbekannten Primärtumoren verbessert werden kann. Das sind im Hals-Kopf-Bereich angesiedelte Tochtergeschwülste, bei denen unklar ist, wo der ursprüngliche Tumor liegt.
Da eine zusätzliche Untersuchung nur dann medizinisch sinnvoll ist, wenn sie auch zu einer besseren Behandlung führt, wurde in erster Linie geprüft, ob die möglicherweise größere diagnostische Genauigkeit der PET oder der PET/CT auch einen Einfluss auf den Erfolg der Therapie eines Kopf-Hals-Tumors hat. Als Nutzen gewertet wurden dabei Ereignisse, die für die Patientinnen und Patienten auch fassbare Konsequenzen haben: Ein Nutzen kann zum Beispiel darin bestehen, dass die Sterblichkeit niedriger ist, Rückfälle seltener auftreten, die Patienten eine höhere Lebensqualität haben oder die PET besser als andere Diagnoseverfahren bei der Auswahl der richtigen Behandlung helfen kann.
In die Bewertung des Nutzens einbezogen haben die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler prospektiv vergleichende Interventionsstudien mit und ohne zufällige Zuteilung der Teilnehmer zu den Gruppen (Randomisierung). Allerdings fanden sie lediglich eine einzige Studie, die den Nutzen der PET direkt untersuchte. Diese Studie hatte wenige Teilnehmer und war aufgrund methodischer Defizite anfällig für Verzerrungen.
Aussagekraft der Studien zur diagnostischen Güte ist eingeschränkt
Unter diagnostischer Güte versteht man die Fähigkeit eines Tests, zutreffend kranke von gesunden Patienten zu unterscheiden. Studien, die allein die diagnostische Güte untersuchen, lassen indes keine Rückschlüsse auf den Nutzen für die Patientinnen und Patienten zu. Denn eine höhere diagnostische Güte führt nicht automatisch dazu, dass die Therapie passgenauer gewählt werden kann, die Lebensqualität steigt oder die Sterblichkeit sinkt. Solche möglichen Konsequenzen müssen vielmehr gesondert untersucht werden.
Da die Studienlage zum Nutzen der PET aber dürftig war, betrachtete das Institut zusätzlich die diagnostische Güte. Um diese zu bewerten, wurden neben Primärstudien auch Ergebnisse von HTA-Berichten, systematischen Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen ausgewertet. Zwar ist die Zahl der Studien hier größer, allerdings erwies sich ihre Aussagekraft als stark eingeschränkt. Denn zum einen war die Zahl der Teilnehmer pro Studie gering, zum anderen wurden die Studien so geplant oder durchgeführt, dass Verzerrungen nicht auszuschließen oder sogar wahrscheinlich waren.
Einzige Nutzenstudie zeigt keine Unterschiede zwischen den Gruppen
Die einzige Studie zur Nutzenbewertung beim Staging untersuchte in einem direkten Vergleich je eine diagnostisch-therapeutische Strategie mit und ohne PET. Bezogen auf die primäre Zielgröße dieser Studie, das rezidivfreie 2-Jahres-Überleben, konnte sie allerdings keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen nachweisen. Dazu war die Zahl der Teilnehmer (102) und der aufgetretenen Rezidive (6 mit PET, 4 ohne PET) zu klein. Mit diesen Studienergebnissen lässt sich ein patientenrelevanter Nutzen der PET jedenfalls weder nachweisen noch widerlegen.
Keine belegten Vorteile der PET bei diagnostischer Güte
Auch was die diagnostische Güte betrifft, konnte kein Vorteil der PET oder der PET/CT nachgewiesen werden. Zwar wiesen einzelne Studien darauf hin, dass die PET oder PET/CT zuverlässiger das Ansprechen auf die Therapie feststellen kann. Allerdings waren diese Studien sehr klein und anfällig für Verzerrungen. Auch in der Zusammenschau (Poolen) der Ergebnisse aus den Studien, die PET mit CT verglichen, zeigte sich keine Technologie der anderen überlegen. Beim Auffinden von Rezidiven identifiziert die PET zwar viele Erkrankte zurecht als erkrankt (hohe Sensitivität). Dem stehen jedoch viele Befunde gegenüber, die Patienten fälschlicherweise bescheinigten, dass kein Tumor erneut aufgetreten ist (niedrige Spezifität). Auch hier waren die Ergebnisse sehr ungenau und nicht aussagekräftig. Nicht auszuschließen ist, dass die PET unbekannte Primärtumoren identifizieren kann, wo alle anderen diagnostischen Verfahren zu keinem Ergebnis führten. Auch hier sind die Befunde jedoch nicht eindeutig, unter anderem weil die Studienteilnehmer vorab mit zum Teil sehr unterschiedlichen Verfahren untersucht worden waren.
Wissenschaftler fordern weitere Studien
Angesichts dieser unbefriedigenden Datenlage sehen die Autorinnen und Autoren des Vorberichts insgesamt erheblichen Verbesserungsbedarf bei der Planung, der Durchführung und dem Berichten von diagnostischen Studien. Und sie fordern weitere Studien. Denn insbesondere bei der Diagnostik von Rezidiven und von unbekannten Primärtumoren ist nicht auszuschließen, dass die PET Vorteile haben kann. Dies müsste jedoch dringend weiter untersucht werden. Nötig sind hier vor allem Studien, die die PET mit dem aktuellen diagnostischen Standard (wie z. B. CT oder MRT) direkt vergleichen. Weil die Kombi-Geräte von PET und CT bereits weit verbreitet sind, sollte gegen die fusionierte Technologie getestet werden. Selbst wenn die PET/CT dabei eine höhere diagnostische Güte zeigen sollte, steht der Beweis noch aus, dass die Patienten von der zuverlässigeren Diagnose spürbar profitieren, indem sie beispielsweise länger überleben oder eine höhere Lebensqualität haben. Es ist dies ein Beweis, der sich prinzipiell nur mit Hilfe von randomisiert-kontrollierten Studien erbringen lässt.
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Zu diesem mit Unterstützung von externen Sachverständigen erstellten Vorbericht können bis zum 6. September 2010 schriftliche Stellungnahmen eingereicht werden. Das IQWiG wird diese sichten und würdigen. Sollten die Stellungnahmen nach Auffassung des IQWiG Fragen offen lassen und Diskussionsbedarf bestehen, wird eine mündliche Erörterung stattfinden. Danach wird der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht an den G-BA weitergeleitet.
