Die feste Kombination der Wirkstoffe Dapagliflozin und Metformin (Handelsname Xigduo) ist seit Januar 2014 für Erwachsene mit Typ-2-Diabetes zugelassen, bei denen Ernährungsumstellung und Bewegung einen erhöhten Blutzuckerspiegel nicht ausreichend senken. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat nun in einer frühen Nutzenbewertung gemäß Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) überprüft, ob diese neue Wirkstoffkombination gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie einen Zusatznutzen bietet. Aus dem Dossier lässt sich ein solcher Zusatznutzen jedoch nicht ableiten, da der Hersteller für keines der möglichen Anwendungsgebiete geeignete Daten vorgelegt hat.
Mono- oder Kombinationstherapie möglich
Zugelassen ist Dapagliflozin sowohl einzeln als auch in Kombination mit anderen blutzuckersenkenden Arzneimitteln einschließlich Insulin. Eine frühe Nutzenbewertung von Dapagliflozin als Monotherapie hatte das IQWiG bereits im März 2013 vorgelegt. Das Institut war dabei zu dem Ergebnis gekommen, dass ein Zusatznutzen mangels geeigneter Daten nicht belegt ist.
Die Fixkombination mit Metformin kommt für Patientinnen und Patienten infrage, die bereits Dapagliflozin und Metformin als Einzeltabletten einnehmen oder bei denen der üblicherweise eingesetzte Wirkstoff Metformin allein nicht ausreichend hilft. Sie kann außerdem zusammen mit anderen blutzuckersenkenden Arzneimitteln einschließlich Insulin eingesetzt werden, wenn Metformin und diese Arzneimittel nicht ausreichen.
G-BA legt zweckmäßige Vergleichstherapie fest
Der Gemeinsame Bundesauschuss (G-BA) hat für drei verschiedene Anwendungsgebiete jeweils verschiedene zweckmäßige Vergleichstherapien festgelegt: Für die Fixkombination allein ist es ein Sulfonylharnstoff (Glibenclamid oder Glimepirid) plus Metformin. Wird die Fixkombination zusammen mit Insulin oder mit anderen blutzuckersenkenden Arzneimitteln verabreicht, gilt jeweils Humaninsulin plus Metformin als zweckmäßige Vergleichstherapie. Der G-BA hat das IQWiG zudem beauftragt, bei der ersten Fragestellung nicht nur Studien zu Glibenclamid und Glimepirid, sondern auch zu Glipizid – jeweils kombiniert mit Metformin – zu bewerten.
Wirkstoffe nicht zulassungskonform eingesetzt
Der Hersteller führt dann auch Ergebnisse einer Studie an, die die Fixkombination mit Glipizid plus Metformin direkt verglich. In dieser Studie, die bereits Grundlage für sein Dossier zu Monotherapie gewesen war, wurden die Medikamente jedoch nicht so eingesetzt, wie es die Zulassung vorsieht – und zwar sowohl im Interventions- als auch im Kontrollarm. Es bleibt unklar, ob man hier dieselben Effekte beobachtet hätte, wenn die Medikamente so verabreicht worden wären, wie es die Fachinformation vorsieht. Jedenfalls lassen sich die Studienergebnisse in Hinblick auf den zulassungskonformen Einsatz nicht interpretieren.
Insulintherapie konnte nicht optimiert werden
Für die zweite Fragestellung, in der die Fixkombination um Insulin ergänzt werden sollte, zieht der Hersteller drei Studien heran, die er ebenfalls bereits im Dossier zur Monotherapie angeführt hatte. Deren Ergebnisse sind für die Bewertung des Zusatznutzens aber ebenfalls nicht verwertbar. Das liegt vor allem daran, dass die Insulintherapie nicht ausreichend individuell angepasst werden konnte: Obwohl die bisherige Insulintherapie unzureichend war, sollten die Patienten weder das Insulin wechseln noch die Dosis anpassen. Um Aussagen zum Zusatznutzen treffen zu können, müsste die Fixkombination aber mit anderen Strategien der Therapieoptimierung, wie etwa dem optimierten Einsatz von Insulin, verglichen werden.
Ohnehin entspricht es längst nicht mehr dem Standard diabetologischer Praxis, die Therapie nicht individuell anzupassen. Vielmehr wird die Insulintherapie individuell optimiert, damit Über- und Unterzuckerungen gar nicht erst auftreten. Insulin wird in der Studie also nicht so angewendet, wie es bei dieser Indikation notwendig und angemessen wäre.
Keine Studie identifiziert
Für die dritte Fragestellung, bei der Dapagliflozin plus Metformin mit anderen blutzuckersenkenden Medikamenten kombiniert wird, identifizierte der Hersteller keine Studie zum Vergleich mit Humaninsulin plus Metformin.
Somit enthält das Dossier für keine der drei Indikationen Studienergebnisse, die geeignet wären, einen Zusatznutzen zu belegen.
G-BA beschließt über Ausmaß des Zusatznutzens
Die Dossierbewertung ist Teil des Gesamtverfahrens zur frühen Nutzenbewertung, das der G-BA leitet. Nach der Publikation von Herstellerdossier und Dossierbewertung führt der G-BA ein Stellungnahmeverfahren durch, das ergänzende Informationen liefern und in der Folge zu einer veränderten Nutzenbewertung führen kann. Der G-BA trifft einen Beschluss über das Ausmaß des Zusatznutzens, der die frühe Nutzenbewertung abschließt.
Einen Überblick über die Ergebnisse der Nutzenbewertung des IQWiG gibt folgende Kurzfassung. Auf der vom IQWiG herausgegebenen Website gesundheitsinformation.de finden Sie zudem eine allgemeinverständliche Kurzinformation.
Auf der Website des G-BA sind sowohl allgemeine Informationen zur Nutzenbewertung nach §35a SGB V als auch zur Bewertung von Dapagliflozin/Metformin zu finden.
Mono- oder Kombinationstherapie möglich
Zugelassen ist Dapagliflozin sowohl einzeln als auch in Kombination mit anderen blutzuckersenkenden Arzneimitteln einschließlich Insulin. Eine frühe Nutzenbewertung von Dapagliflozin als Monotherapie hatte das IQWiG bereits im März 2013 vorgelegt. Das Institut war dabei zu dem Ergebnis gekommen, dass ein Zusatznutzen mangels geeigneter Daten nicht belegt ist.
Die Fixkombination mit Metformin kommt für Patientinnen und Patienten infrage, die bereits Dapagliflozin und Metformin als Einzeltabletten einnehmen oder bei denen der üblicherweise eingesetzte Wirkstoff Metformin allein nicht ausreichend hilft. Sie kann außerdem zusammen mit anderen blutzuckersenkenden Arzneimitteln einschließlich Insulin eingesetzt werden, wenn Metformin und diese Arzneimittel nicht ausreichen.
G-BA legt zweckmäßige Vergleichstherapie fest
Der Gemeinsame Bundesauschuss (G-BA) hat für drei verschiedene Anwendungsgebiete jeweils verschiedene zweckmäßige Vergleichstherapien festgelegt: Für die Fixkombination allein ist es ein Sulfonylharnstoff (Glibenclamid oder Glimepirid) plus Metformin. Wird die Fixkombination zusammen mit Insulin oder mit anderen blutzuckersenkenden Arzneimitteln verabreicht, gilt jeweils Humaninsulin plus Metformin als zweckmäßige Vergleichstherapie. Der G-BA hat das IQWiG zudem beauftragt, bei der ersten Fragestellung nicht nur Studien zu Glibenclamid und Glimepirid, sondern auch zu Glipizid – jeweils kombiniert mit Metformin – zu bewerten.
Wirkstoffe nicht zulassungskonform eingesetzt
Der Hersteller führt dann auch Ergebnisse einer Studie an, die die Fixkombination mit Glipizid plus Metformin direkt verglich. In dieser Studie, die bereits Grundlage für sein Dossier zu Monotherapie gewesen war, wurden die Medikamente jedoch nicht so eingesetzt, wie es die Zulassung vorsieht – und zwar sowohl im Interventions- als auch im Kontrollarm. Es bleibt unklar, ob man hier dieselben Effekte beobachtet hätte, wenn die Medikamente so verabreicht worden wären, wie es die Fachinformation vorsieht. Jedenfalls lassen sich die Studienergebnisse in Hinblick auf den zulassungskonformen Einsatz nicht interpretieren.
Insulintherapie konnte nicht optimiert werden
Für die zweite Fragestellung, in der die Fixkombination um Insulin ergänzt werden sollte, zieht der Hersteller drei Studien heran, die er ebenfalls bereits im Dossier zur Monotherapie angeführt hatte. Deren Ergebnisse sind für die Bewertung des Zusatznutzens aber ebenfalls nicht verwertbar. Das liegt vor allem daran, dass die Insulintherapie nicht ausreichend individuell angepasst werden konnte: Obwohl die bisherige Insulintherapie unzureichend war, sollten die Patienten weder das Insulin wechseln noch die Dosis anpassen. Um Aussagen zum Zusatznutzen treffen zu können, müsste die Fixkombination aber mit anderen Strategien der Therapieoptimierung, wie etwa dem optimierten Einsatz von Insulin, verglichen werden.
Ohnehin entspricht es längst nicht mehr dem Standard diabetologischer Praxis, die Therapie nicht individuell anzupassen. Vielmehr wird die Insulintherapie individuell optimiert, damit Über- und Unterzuckerungen gar nicht erst auftreten. Insulin wird in der Studie also nicht so angewendet, wie es bei dieser Indikation notwendig und angemessen wäre.
Keine Studie identifiziert
Für die dritte Fragestellung, bei der Dapagliflozin plus Metformin mit anderen blutzuckersenkenden Medikamenten kombiniert wird, identifizierte der Hersteller keine Studie zum Vergleich mit Humaninsulin plus Metformin.
Somit enthält das Dossier für keine der drei Indikationen Studienergebnisse, die geeignet wären, einen Zusatznutzen zu belegen.
G-BA beschließt über Ausmaß des Zusatznutzens
Die Dossierbewertung ist Teil des Gesamtverfahrens zur frühen Nutzenbewertung, das der G-BA leitet. Nach der Publikation von Herstellerdossier und Dossierbewertung führt der G-BA ein Stellungnahmeverfahren durch, das ergänzende Informationen liefern und in der Folge zu einer veränderten Nutzenbewertung führen kann. Der G-BA trifft einen Beschluss über das Ausmaß des Zusatznutzens, der die frühe Nutzenbewertung abschließt.
Einen Überblick über die Ergebnisse der Nutzenbewertung des IQWiG gibt folgende Kurzfassung. Auf der vom IQWiG herausgegebenen Website gesundheitsinformation.de finden Sie zudem eine allgemeinverständliche Kurzinformation.
Auf der Website des G-BA sind sowohl allgemeine Informationen zur Nutzenbewertung nach §35a SGB V als auch zur Bewertung von Dapagliflozin/Metformin zu finden.
