Fragen zum Anspruch auf Krankengeld sind häufig Thema in den Beratungsstellen der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland - UPD.
UPD-Beratungsfall des Monats Mai
Wie eine Entscheidung bei der Bewilligung von Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen zustande kommt, ist für Versicherte häufig alles andere als transparent - schließlich kennt sich kaum einer aus im Dschungel von Paragraphen und Verwaltungsvorschriften der Sozialversicherungen.
Herr J. ist 48 Jahre alt und hat seit einigen Jahren schon Probleme mit seinem Rücken. Immer wieder musste er aufgrund von Schmerzen im Lenden- und Brustwirbelbereich krank geschrieben werden. Nach einem Bandscheibenvorfall im vergangenen Jahr war er zunächst in der Rehabilitation - mit Erfolg. Danach konnte er seine Tätigkeit als Fahrer bei einem kleinen Transportunternehmen für einige Monate wieder aufnehmen. Die Schmerzen stellten sich aber nach und nach durch die körperliche Belastung beim Ein- und Ausladen wieder ein. Vor acht Wochen musste sein Arzt ihm erneut eine Arbeitsunfähigkeit bescheinigen. Jetzt bezieht Herr J. Krankengeld von seiner Krankenkasse.
Am Donnerstag erhielt er ein Schreiben von seiner Krankenkasse. Sie teilte ihm mit, laut Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK) läge für eine weitere Arbeitsunfähigkeit kein ausreichender Grund mehr vor. Herr J. bekomme ab kommenden Montag kein Krankengeld mehr und solle sich wieder bei seiner Arbeitstelle melden.
Herr J. fühlte sich unter Druck gesetzt und besuchte noch am selben Tag die Nürnberger Beratungsstelle der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland - UPD. Er sei gesundheitlich nicht in der Lage zu arbeiten, sagte er. Auch fragte er nach, wie lange er eigentlich Anspruch auf Krankengeld habe? Sein Arzt habe ihn doch noch für mehrere Wochen krankgeschrieben! Der Gutachter des MDK hat ihn nicht untersucht, nicht einmal gesehen und doch für gesund erklärt!
In der Beratungsstelle erfuhr er, dass es sich hierbei um einen üblichen Vorgang handelt. Grundsätzlich besteht Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Krankheit für insgesamt 78 Wochen innerhalb eines 3-Jahreszeitraums, die Lohnfortzahlung vom Arbeitgeber in den ersten sechs Wochen einer Erkrankung eingerechnet.
Die Krankenkassen sind laut Sozialgesetzbuch jedoch berechtigt, "zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit" eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen. Ein solcher Verdacht liegt beispielsweise vor, wenn Versicherte auffallend häufig oder häufig für nur kurze Dauer arbeitsunfähig sind, oder wenn bei vorhandener Diagnose der übliche Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit überschritten wird. Auch der Arbeitgeber kann verlangen, dass die Arbeitsunfähigkeit vom Medizinischen Dienst überprüft wird.
"Solche und ähnliche Fragestellungen hören wir öfter", sagt Frau Schlund von der Beratungsstelle Nürnberg. "Patienten sind verunsichert, fühlen sich kontrolliert, teilweise sogar bedroht von ihrer Krankenkasse." Aussagen wie "die haben mich auf dem Kieker" oder "ich habe so lange eingezahlt und jetzt, wenn ich mal eine Leistung brauche, wollen die nicht zahlen" zeigen, wie stark das Gefühl ist, sich nicht wehren zu können.
Natürlich werden solche Entscheidungen nicht willkürlich getroffen. Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland rät, sich in solchen Fällen umgehend an den behandelnden Arzt zu wenden. Der Arzt kann einschätzen, ob es dem Patienten zuzumuten ist, seine Tätigkeit wieder aufzunehmen. Besteht der Arzt weiterhin auf Arbeitsunfähigkeit, kann er zusammen mit dem Patienten Widerspruch gegen das MDK-Gutachten einlegen. Dabei kommt es entscheidend auf die Begründung des Arztes durch einen aktuellen Befund an. Der Medizinische Dienst muss den Sachverhalt erneut überprüfen und die Krankenkasse kann dem Widerspruch stattgeben.
Zu beachten ist, dass der Patient zwar auch allein Widerspruch einlegen kann, dieser aber nur erfolgreich sein kann, wenn der Arzt ebenfalls der Einschätzung des MDK widerspricht. Widerspricht der Arzt dieser Einschätzung nicht, so erhält der Patient für diesen Zeitraum kein Krankengeld! Besteht Arbeitsunfähigkeit voraussichtlich noch länger als 6 Monate, sollte mit dem Arzt über die Möglichkeit eines Antrags auf Erwerbsminderungsrente gesprochen werden.
Tipp: Ist ein Patient mit einer Leistungsentscheidung seiner Krankenkasse nicht einverstanden, kann Widerspruch eingelegt werden. Gegen einen ablehnenden Bescheid, einen sogenannten Widerspruchsbescheid, kann innerhalb einer Monatsfrist Klage beim Sozialgericht eingereicht werden.
Bei weiteren Fragen stehen die Beraterinnen und Berater der UPD bundesweit telefonisch oder regional auch persönlich zur Verfügung. Der "Beratungsfall des Monats", alle UPD-Beratungsstellen sowie weitere Informationen sind im Internet unter www.upd-online.de oder über das bundesweite UPD-Beratungstelefon abrufbar. Dieses ist montags bis freitags von 10 bis 18 Uhr unter der Rufnummer 01803 / 11 77 22 erreichbar (9 ct. / Min. aus dem dt. Festnetz, abweichende Preise aus Mobilfunknetzen).
UPD-Beratungsfall des Monats Mai
Wie eine Entscheidung bei der Bewilligung von Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen zustande kommt, ist für Versicherte häufig alles andere als transparent - schließlich kennt sich kaum einer aus im Dschungel von Paragraphen und Verwaltungsvorschriften der Sozialversicherungen.
Herr J. ist 48 Jahre alt und hat seit einigen Jahren schon Probleme mit seinem Rücken. Immer wieder musste er aufgrund von Schmerzen im Lenden- und Brustwirbelbereich krank geschrieben werden. Nach einem Bandscheibenvorfall im vergangenen Jahr war er zunächst in der Rehabilitation - mit Erfolg. Danach konnte er seine Tätigkeit als Fahrer bei einem kleinen Transportunternehmen für einige Monate wieder aufnehmen. Die Schmerzen stellten sich aber nach und nach durch die körperliche Belastung beim Ein- und Ausladen wieder ein. Vor acht Wochen musste sein Arzt ihm erneut eine Arbeitsunfähigkeit bescheinigen. Jetzt bezieht Herr J. Krankengeld von seiner Krankenkasse.
Am Donnerstag erhielt er ein Schreiben von seiner Krankenkasse. Sie teilte ihm mit, laut Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK) läge für eine weitere Arbeitsunfähigkeit kein ausreichender Grund mehr vor. Herr J. bekomme ab kommenden Montag kein Krankengeld mehr und solle sich wieder bei seiner Arbeitstelle melden.
Herr J. fühlte sich unter Druck gesetzt und besuchte noch am selben Tag die Nürnberger Beratungsstelle der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland - UPD. Er sei gesundheitlich nicht in der Lage zu arbeiten, sagte er. Auch fragte er nach, wie lange er eigentlich Anspruch auf Krankengeld habe? Sein Arzt habe ihn doch noch für mehrere Wochen krankgeschrieben! Der Gutachter des MDK hat ihn nicht untersucht, nicht einmal gesehen und doch für gesund erklärt!
In der Beratungsstelle erfuhr er, dass es sich hierbei um einen üblichen Vorgang handelt. Grundsätzlich besteht Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Krankheit für insgesamt 78 Wochen innerhalb eines 3-Jahreszeitraums, die Lohnfortzahlung vom Arbeitgeber in den ersten sechs Wochen einer Erkrankung eingerechnet.
Die Krankenkassen sind laut Sozialgesetzbuch jedoch berechtigt, "zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit" eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen. Ein solcher Verdacht liegt beispielsweise vor, wenn Versicherte auffallend häufig oder häufig für nur kurze Dauer arbeitsunfähig sind, oder wenn bei vorhandener Diagnose der übliche Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit überschritten wird. Auch der Arbeitgeber kann verlangen, dass die Arbeitsunfähigkeit vom Medizinischen Dienst überprüft wird.
"Solche und ähnliche Fragestellungen hören wir öfter", sagt Frau Schlund von der Beratungsstelle Nürnberg. "Patienten sind verunsichert, fühlen sich kontrolliert, teilweise sogar bedroht von ihrer Krankenkasse." Aussagen wie "die haben mich auf dem Kieker" oder "ich habe so lange eingezahlt und jetzt, wenn ich mal eine Leistung brauche, wollen die nicht zahlen" zeigen, wie stark das Gefühl ist, sich nicht wehren zu können.
Natürlich werden solche Entscheidungen nicht willkürlich getroffen. Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland rät, sich in solchen Fällen umgehend an den behandelnden Arzt zu wenden. Der Arzt kann einschätzen, ob es dem Patienten zuzumuten ist, seine Tätigkeit wieder aufzunehmen. Besteht der Arzt weiterhin auf Arbeitsunfähigkeit, kann er zusammen mit dem Patienten Widerspruch gegen das MDK-Gutachten einlegen. Dabei kommt es entscheidend auf die Begründung des Arztes durch einen aktuellen Befund an. Der Medizinische Dienst muss den Sachverhalt erneut überprüfen und die Krankenkasse kann dem Widerspruch stattgeben.
Zu beachten ist, dass der Patient zwar auch allein Widerspruch einlegen kann, dieser aber nur erfolgreich sein kann, wenn der Arzt ebenfalls der Einschätzung des MDK widerspricht. Widerspricht der Arzt dieser Einschätzung nicht, so erhält der Patient für diesen Zeitraum kein Krankengeld! Besteht Arbeitsunfähigkeit voraussichtlich noch länger als 6 Monate, sollte mit dem Arzt über die Möglichkeit eines Antrags auf Erwerbsminderungsrente gesprochen werden.
Tipp: Ist ein Patient mit einer Leistungsentscheidung seiner Krankenkasse nicht einverstanden, kann Widerspruch eingelegt werden. Gegen einen ablehnenden Bescheid, einen sogenannten Widerspruchsbescheid, kann innerhalb einer Monatsfrist Klage beim Sozialgericht eingereicht werden.
Bei weiteren Fragen stehen die Beraterinnen und Berater der UPD bundesweit telefonisch oder regional auch persönlich zur Verfügung. Der "Beratungsfall des Monats", alle UPD-Beratungsstellen sowie weitere Informationen sind im Internet unter www.upd-online.de oder über das bundesweite UPD-Beratungstelefon abrufbar. Dieses ist montags bis freitags von 10 bis 18 Uhr unter der Rufnummer 01803 / 11 77 22 erreichbar (9 ct. / Min. aus dem dt. Festnetz, abweichende Preise aus Mobilfunknetzen).
