Um Blutgerinnseln besser vorzubeugen, kann bei einer akuten Durchblutungsstörung des Herzmuskels zusätzlich zu Acetylsalicylsäure (ASS) auch der Wirkstoff Clopidogrel verordnet werden. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat nun untersucht, ob die Kombination mit Clopidogrel für Patientinnen und Patienten tatsächlich einen höheren Nutzen hat als die alleinige Gabe von ASS. In dem am 31. März 2009 veröffentlichten Abschlussbericht kommt das IQWiG zu dem Ergebnis, dass die Kombinationstherapie das Risiko für einen Herzinfarkt messbar senken kann. Das gilt vor allem dann, wenn die beiden Medikamente in der Frühphase der Behandlung eingenommen werden.
ASS und Clopidogrel sollen sich in ihrer Wirkung ergänzen
Clopidogrel ist ein sogenannter Thrombozytenaggregationshemmer, der ähnlich wie ASS eingesetzt wird: Er hemmt Teile des Gerinnungssystems im Blut, wodurch die Blutplättchen weniger "klumpen" (aggregieren) und Blutgerinnsel (Thromben) bilden können. Clopidogrel verringert damit die Gefahr von Arterienverschlüssen und beugt Herzinfarkt und Schlaganfall vor. Allerdings nimmt dadurch auch das Risiko von Blutungen zu. Da der Mechanismus, mit dem die Blutgerinnung beeinflusst wird, ein etwas anderer als bei ASS ist, kann Clopidogrel in bestimmten Fällen auch zusammen mit ASS eingesetzt werden. Denn man geht davon aus, dass sich beide Arzneistoffe ergänzen und die hemmende Wirkung auf die Gerinnselbildung insgesamt steigt.
Zugelassen ist Clopidogrel in Kombination mit ASS für Patientinnen und Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom (AKS), also mit einer akuten Verengung der Herzkranzgefäße. Dabei handelt es sich zum einen um Menschen mit einem akuten Herzinfarkt, der sich im Elektrokardiogramm (EKG) mit einer sogenannten charakteristischen Hebung der Herzstromkurve zwischen den Punkten "S" und "T" (ST-Strecken-Hebung) deutlich niederschlägt (STEMI). Zum anderen sind dies Patientinnen und Patienten mit einer akuten schweren Durchblutungsstörung des Herzens, die aber nicht zu einem Herzinfarkt mit einer solchen "ST-Strecken-Hebung" im EKG führt. Beide Gruppen müssen in der Regel sofort in einem Krankenhaus medizinisch versorgt werden.
Bislang unveröffentlichte Daten in die Bewertung einbezogen
Insgesamt fanden die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler 7 randomisierte kontrollierte Studien, in denen der Effekt von Clopidogrel plus ASS mit einer alleinigen ASS-Behandlung bei akutem Koronarsyndrom hinsichtlich patientenrelevanter Ziele untersucht wurde. Bei zwei dieser Studien waren nicht alle nötigen Angaben verfügbar, um ihre Ergebnisse verlässlich interpretieren zu können. Sie konnten deshalb nicht in die Bewertung einbezogen werden. Darunter ist auch eine Studie (CREDO) der Firma Sanofi-Aventis, die Clopidogrel entwickelt hat und das Medikament vertreibt. Weil beide Studien aber vergleichsweise klein sind, ist nicht zu vermuten, dass sie die Schlussfolgerung des Berichts wesentlich verändern würden.
Von den verbleibenden 5 klinischen Vergleichen betraf nur einer das akute Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung. Die Übrigen untersuchten Patientinnen und Patienten mit STEMI. Für die 3 größten und wichtigsten Studien stellte Sanofi-Aventis dem IQWiG alle angeforderten Daten zur Verfügung. Damit konnten maßgebliche, bislang öffentlich nicht zugängliche Informationen in die Bewertung einfließen.
Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung: Clopidogrel plus ASS ohne Einfluss auf Sterblichkeit
Die Ergebnisse der einzigen Studie, die zum AKS ohne ST-Strecken-Hebung bewertet werden konnte, liefert Belege, dass bei einer Kombinationstherapie seltener Herzinfarkte auftreten. Dabei wurden Teilnehmerinnen und Teilnehmer bis zu 12 Monate behandelt. Die Sterblichkeit insgesamt wird durch die zusätzliche Gabe von Clopidogrel nicht reduziert. Zugleich sind schwerwiegende Blutungskomplikationen häufiger als bei einer ASS-Monotherapie. Wie lange die Kombinationstherapie sinnvoller Weise gegeben werden sollte, damit sie mehr nützt als schadet, lässt sich anhand der verfügbaren Daten somit nicht abschließend beurteilen. Hier fehlen spezielle Studien. Insgesamt scheinen die Patientinnen und Patienten aber besonders in der Frühphase der Behandlung von der Kombination profitieren zu können.
Kombi-Therapie kann erneutem Herzinfarkt bei STEMI besser vorbeugen
Was das Auftreten erneuter Herzinfarkte bei Fällen mit STEMI betrifft, ist die Datenlage eindeutig: Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler fanden Belege, dass die zusätzliche Gabe von Clopidogrel während des Klinikaufenthalts die Infarkt-Rate stärker senkt als ASS allein. Dass es für diese Patientinnen und Patienten vorteilhaft ist, auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus beide Wirkstoffe einzunehmen, ist jedoch bislang nicht belegt. Zudem gibt es Hinweise, dass die Kombinationstherapie bei ihnen auch in Hinblick auf die Schlaganfall-Prävention erfolgreicher ist.
Anders als beim AKS ohne ST-Streckenhebung könnte die zusätzliche Gabe von Clopidogrel beim AKS mit STEMI auch die "Gesamtsterblichkeit" günstig beeinflussen: Zwar sind die Ergebnisse von Einzelstudien hier uneinheitlich, eine Meta-Analyse zeigt aber eine verminderte Sterberate, was das IQWiG als Hinweis auf einen Nutzen bewertet.
Auch bei einem AKS mit STEMI treten unter Clopidogrel häufiger Blutungskomplikationen auf, allerdings sind diese in der Regel nicht gravierend.
Die Studien zeigten auch, dass für den Therapieerfolg der Zeitpunkt des Therapiebeginns wichtig ist. Es gibt Hinweise darauf, dass Patientinnen und Patienten insbesondere dann profitieren, wenn die Therapie spätestens 6 Stunden nach dem ersten Auftreten der Symptome begonnen wird.
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Die vorläufigen Ergebnisse, den sogenannten Vorbericht, hatte das IQWiG Ende September 2008 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach dem Ende des Stellungnahmeverfahrens wurde der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht Anfang Februar 2009 an den Auftraggeber versandt. Eine Dokumentation der schriftlichen Stellungnahmen wird in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert.
Einen Überblick über Hintergrund, Vorgehensweise und weitere Ergebnisse des Abschlussberichts gibt folgende Kurzfassung:
http://www.iqwig.de/...
ASS und Clopidogrel sollen sich in ihrer Wirkung ergänzen
Clopidogrel ist ein sogenannter Thrombozytenaggregationshemmer, der ähnlich wie ASS eingesetzt wird: Er hemmt Teile des Gerinnungssystems im Blut, wodurch die Blutplättchen weniger "klumpen" (aggregieren) und Blutgerinnsel (Thromben) bilden können. Clopidogrel verringert damit die Gefahr von Arterienverschlüssen und beugt Herzinfarkt und Schlaganfall vor. Allerdings nimmt dadurch auch das Risiko von Blutungen zu. Da der Mechanismus, mit dem die Blutgerinnung beeinflusst wird, ein etwas anderer als bei ASS ist, kann Clopidogrel in bestimmten Fällen auch zusammen mit ASS eingesetzt werden. Denn man geht davon aus, dass sich beide Arzneistoffe ergänzen und die hemmende Wirkung auf die Gerinnselbildung insgesamt steigt.
Zugelassen ist Clopidogrel in Kombination mit ASS für Patientinnen und Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom (AKS), also mit einer akuten Verengung der Herzkranzgefäße. Dabei handelt es sich zum einen um Menschen mit einem akuten Herzinfarkt, der sich im Elektrokardiogramm (EKG) mit einer sogenannten charakteristischen Hebung der Herzstromkurve zwischen den Punkten "S" und "T" (ST-Strecken-Hebung) deutlich niederschlägt (STEMI). Zum anderen sind dies Patientinnen und Patienten mit einer akuten schweren Durchblutungsstörung des Herzens, die aber nicht zu einem Herzinfarkt mit einer solchen "ST-Strecken-Hebung" im EKG führt. Beide Gruppen müssen in der Regel sofort in einem Krankenhaus medizinisch versorgt werden.
Bislang unveröffentlichte Daten in die Bewertung einbezogen
Insgesamt fanden die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler 7 randomisierte kontrollierte Studien, in denen der Effekt von Clopidogrel plus ASS mit einer alleinigen ASS-Behandlung bei akutem Koronarsyndrom hinsichtlich patientenrelevanter Ziele untersucht wurde. Bei zwei dieser Studien waren nicht alle nötigen Angaben verfügbar, um ihre Ergebnisse verlässlich interpretieren zu können. Sie konnten deshalb nicht in die Bewertung einbezogen werden. Darunter ist auch eine Studie (CREDO) der Firma Sanofi-Aventis, die Clopidogrel entwickelt hat und das Medikament vertreibt. Weil beide Studien aber vergleichsweise klein sind, ist nicht zu vermuten, dass sie die Schlussfolgerung des Berichts wesentlich verändern würden.
Von den verbleibenden 5 klinischen Vergleichen betraf nur einer das akute Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung. Die Übrigen untersuchten Patientinnen und Patienten mit STEMI. Für die 3 größten und wichtigsten Studien stellte Sanofi-Aventis dem IQWiG alle angeforderten Daten zur Verfügung. Damit konnten maßgebliche, bislang öffentlich nicht zugängliche Informationen in die Bewertung einfließen.
Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung: Clopidogrel plus ASS ohne Einfluss auf Sterblichkeit
Die Ergebnisse der einzigen Studie, die zum AKS ohne ST-Strecken-Hebung bewertet werden konnte, liefert Belege, dass bei einer Kombinationstherapie seltener Herzinfarkte auftreten. Dabei wurden Teilnehmerinnen und Teilnehmer bis zu 12 Monate behandelt. Die Sterblichkeit insgesamt wird durch die zusätzliche Gabe von Clopidogrel nicht reduziert. Zugleich sind schwerwiegende Blutungskomplikationen häufiger als bei einer ASS-Monotherapie. Wie lange die Kombinationstherapie sinnvoller Weise gegeben werden sollte, damit sie mehr nützt als schadet, lässt sich anhand der verfügbaren Daten somit nicht abschließend beurteilen. Hier fehlen spezielle Studien. Insgesamt scheinen die Patientinnen und Patienten aber besonders in der Frühphase der Behandlung von der Kombination profitieren zu können.
Kombi-Therapie kann erneutem Herzinfarkt bei STEMI besser vorbeugen
Was das Auftreten erneuter Herzinfarkte bei Fällen mit STEMI betrifft, ist die Datenlage eindeutig: Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler fanden Belege, dass die zusätzliche Gabe von Clopidogrel während des Klinikaufenthalts die Infarkt-Rate stärker senkt als ASS allein. Dass es für diese Patientinnen und Patienten vorteilhaft ist, auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus beide Wirkstoffe einzunehmen, ist jedoch bislang nicht belegt. Zudem gibt es Hinweise, dass die Kombinationstherapie bei ihnen auch in Hinblick auf die Schlaganfall-Prävention erfolgreicher ist.
Anders als beim AKS ohne ST-Streckenhebung könnte die zusätzliche Gabe von Clopidogrel beim AKS mit STEMI auch die "Gesamtsterblichkeit" günstig beeinflussen: Zwar sind die Ergebnisse von Einzelstudien hier uneinheitlich, eine Meta-Analyse zeigt aber eine verminderte Sterberate, was das IQWiG als Hinweis auf einen Nutzen bewertet.
Auch bei einem AKS mit STEMI treten unter Clopidogrel häufiger Blutungskomplikationen auf, allerdings sind diese in der Regel nicht gravierend.
Die Studien zeigten auch, dass für den Therapieerfolg der Zeitpunkt des Therapiebeginns wichtig ist. Es gibt Hinweise darauf, dass Patientinnen und Patienten insbesondere dann profitieren, wenn die Therapie spätestens 6 Stunden nach dem ersten Auftreten der Symptome begonnen wird.
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Die vorläufigen Ergebnisse, den sogenannten Vorbericht, hatte das IQWiG Ende September 2008 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach dem Ende des Stellungnahmeverfahrens wurde der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht Anfang Februar 2009 an den Auftraggeber versandt. Eine Dokumentation der schriftlichen Stellungnahmen wird in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert.
Einen Überblick über Hintergrund, Vorgehensweise und weitere Ergebnisse des Abschlussberichts gibt folgende Kurzfassung:
http://www.iqwig.de/...
