Selexipag (Handelsname Uptravi) ist zugelassen zur Langzeit-Behandlung von Erwachsenen mit mittelschweren bis schweren Beschwerden durch pulmonale arterielle Hypertonie (PAH). Der Wirkstoff kann in einer Kombinationstherapie mit anderen blutdrucksenkenden Medikamenten kombiniert oder als Monotherapie verabreicht werden bei Patienten, für die die anderen Blutdrucksenker nicht infrage kommen. Seit Mai 2016 ist Selexipag in Deutschland auf dem Markt. In einer frühen Nutzenbewertung hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) nun untersucht, ob Selexipag Vor- oder Nachteile gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie hat.
Die Einschränkung der Vergleichstherapie auf einen bestimmten Wirkstoff und die nachfolgende Aufteilung der Population im Dossier sind nicht sachgerecht. Die einzige Studie, die der Hersteller für eine seiner Teilpopulationen anführt, vergleicht Selexipag mit Placebo. Aus einem solchen Vergleich lässt sich aber kein Zusatznutzen ableiten.
Somit hat der Hersteller für die Bewertung des Zusatznutzens von Selexipag keine geeigneten Daten vorgelegt und das IQWiG kommt zu dem Schluss: Ein Zusatznutzen von Selexipag gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie ist nicht belegt.
Selektiv Gefäße erweitern und Gewebewachstum hemmen
Bei pulmonal arterieller Hypertonie (PAH) ist die Lungenschlagader verengt und das Herz muss mehr Kraft aufwenden, um sauerstoffarmes Blut durch die Lungenschlagader (Arterie) in die Lunge zu pumpen. Wenn dadurch die rechte Herzkammer ständig überlastet wird, verschlechtert sich die Sauerstoffversorgung des Körpers. Meist ist der hohe Blutdruck (Hypertonie) Folge einer anderen Herz- oder Lungenerkrankung, z. B. einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) oder eines angeborenen Herzfehlers.
Selexipag soll die Lungenschlagader erweitern und die Überlastung des Herzens abbremsen. Der Wirkstoff ist zugelassen zur Langzeitbehandlung von Personen mit PAH, bei denen in Ruhephasen zwar keine Symptome auftreten, allerdings entweder leichte (WHO-Funktionsklasse II) oder deutliche (WHO-Funktionsklasse III) Einschränkungen der körperlichen Aktivität vorliegen. Dies äußert sich dann in Beschwerden wie Atemnot, Müdigkeit, Brustschmerzen oder Schwächeanfällen. Selexipag kommt infrage als Kombinationstherapie bei Patienten, deren Erkrankung mit Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (ERA) und/oder einem Phosphodiesterase-5-Inhibitor (PDE-5-I) unzureichend kontrolliert ist, oder als Monotherapie bei Patienten, die für diese Therapien nicht infrage kommen.
Hersteller weicht von zweckmäßiger Vergleichstherapie ab
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat eine patientenindividuell optimierte medikamentöse Therapie nach Maßgabe des Arztes unter Berücksichtigung des jeweiligen Zulassungsstatus als zweckmäßige Vergleichstherapie benannt.
Der Hersteller weicht von dieser Vorgabe ab und betrachtet einzig Iloprost als mögliche medikamentöse Therapieoption einer patientenindividuellen medikamentösen Therapie. Dabei verzichtet er zudem auf die patientenindividuelle Optimierung.
Überdies unterscheidet der Hersteller zwei Teilpopulationen: Seine „Teilpopulation a“ umfasse Patienten, für die auch Iloprost nicht infrage komme und für die daher lediglich ein abwartendes Vorgehen bis zu Verschlechterung der PAH zur Verfügung stehe. Seine „Teilpopulation b“ umfasse die Patienten, für die Iloprost infrage komme.
Die Einschränkung der Vergleichstherapie ist wie die nachfolgende Aufteilung der Population nicht sachgerecht. Deshalb hat das IQWiG für die Dossierbewertung die zweckmäßige Vergleichstherapie des G-BA herangezogen, ohne Aufteilung der Patientenpopulation.
Studie mit Placebovergleich ist ungeeignet
Der Hersteller führt eine randomisierte kontrollierte Studie (GRIPHON) für seine „Teilpopulation a“ an, bei der Iloprost nicht infrage kommt: Zu Studienbeginn wurde die Therapie im Interventionsarm durch die Gabe von Selexipag erweitert. Im Kontrollarm war keine Erweiterung vorgesehen, die Patientinnen und Patienten erhielten lediglich Placebo. In beiden Behandlungsarmen durfte die bestehende Medikation zur Behandlung der PAH nicht angepasst werden. Iloprost ist für etwa die Hälfte der in die Studie eingeschlossenen Patienten (WHO-Funktionsklasse III) zugelassen, was der Herstellerdefinition für seine „Teilpopulation a“ widerspricht.
Die Studie ermöglicht nur einen Vergleich von Selexipag mit Placebo und ist damit nicht geeignet, um Aussagen zum Zusatznutzen von Selexipag zu treffen: Das Studiendesign erlaubte zwar bei Verschlechterung der PAH eine individuelle Anpassung der PAH-spezifischen Therapie. Sobald dieser Fall eintrat, wurde gemäß Studienprotokoll allerdings die verblindete und randomisierte Behandlungsphase für den Patienten beendet.
G-BA beschließt über Ausmaß des Zusatznutzens
Die Dossierbewertung ist Teil der frühen Nutzenbewertung gemäß Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG), die der G-BA verantwortet. Nach Publikation der Dossierbewertung führt der G-BA ein Stellungnahmeverfahren durch und fasst einen abschließenden Beschluss über das Ausmaß des Zusatznutzens.
Einen Überblick über die Ergebnisse der Nutzenbewertung des IQWiG gibt folgende Kurzfassung. Auf der vom IQWiG herausgegebenen Website gesundheitsinformation.de finden Sie zudem allgemein verständliche Informationen.
Die Einschränkung der Vergleichstherapie auf einen bestimmten Wirkstoff und die nachfolgende Aufteilung der Population im Dossier sind nicht sachgerecht. Die einzige Studie, die der Hersteller für eine seiner Teilpopulationen anführt, vergleicht Selexipag mit Placebo. Aus einem solchen Vergleich lässt sich aber kein Zusatznutzen ableiten.
Somit hat der Hersteller für die Bewertung des Zusatznutzens von Selexipag keine geeigneten Daten vorgelegt und das IQWiG kommt zu dem Schluss: Ein Zusatznutzen von Selexipag gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie ist nicht belegt.
Selektiv Gefäße erweitern und Gewebewachstum hemmen
Bei pulmonal arterieller Hypertonie (PAH) ist die Lungenschlagader verengt und das Herz muss mehr Kraft aufwenden, um sauerstoffarmes Blut durch die Lungenschlagader (Arterie) in die Lunge zu pumpen. Wenn dadurch die rechte Herzkammer ständig überlastet wird, verschlechtert sich die Sauerstoffversorgung des Körpers. Meist ist der hohe Blutdruck (Hypertonie) Folge einer anderen Herz- oder Lungenerkrankung, z. B. einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) oder eines angeborenen Herzfehlers.
Selexipag soll die Lungenschlagader erweitern und die Überlastung des Herzens abbremsen. Der Wirkstoff ist zugelassen zur Langzeitbehandlung von Personen mit PAH, bei denen in Ruhephasen zwar keine Symptome auftreten, allerdings entweder leichte (WHO-Funktionsklasse II) oder deutliche (WHO-Funktionsklasse III) Einschränkungen der körperlichen Aktivität vorliegen. Dies äußert sich dann in Beschwerden wie Atemnot, Müdigkeit, Brustschmerzen oder Schwächeanfällen. Selexipag kommt infrage als Kombinationstherapie bei Patienten, deren Erkrankung mit Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (ERA) und/oder einem Phosphodiesterase-5-Inhibitor (PDE-5-I) unzureichend kontrolliert ist, oder als Monotherapie bei Patienten, die für diese Therapien nicht infrage kommen.
Hersteller weicht von zweckmäßiger Vergleichstherapie ab
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat eine patientenindividuell optimierte medikamentöse Therapie nach Maßgabe des Arztes unter Berücksichtigung des jeweiligen Zulassungsstatus als zweckmäßige Vergleichstherapie benannt.
Der Hersteller weicht von dieser Vorgabe ab und betrachtet einzig Iloprost als mögliche medikamentöse Therapieoption einer patientenindividuellen medikamentösen Therapie. Dabei verzichtet er zudem auf die patientenindividuelle Optimierung.
Überdies unterscheidet der Hersteller zwei Teilpopulationen: Seine „Teilpopulation a“ umfasse Patienten, für die auch Iloprost nicht infrage komme und für die daher lediglich ein abwartendes Vorgehen bis zu Verschlechterung der PAH zur Verfügung stehe. Seine „Teilpopulation b“ umfasse die Patienten, für die Iloprost infrage komme.
Die Einschränkung der Vergleichstherapie ist wie die nachfolgende Aufteilung der Population nicht sachgerecht. Deshalb hat das IQWiG für die Dossierbewertung die zweckmäßige Vergleichstherapie des G-BA herangezogen, ohne Aufteilung der Patientenpopulation.
Studie mit Placebovergleich ist ungeeignet
Der Hersteller führt eine randomisierte kontrollierte Studie (GRIPHON) für seine „Teilpopulation a“ an, bei der Iloprost nicht infrage kommt: Zu Studienbeginn wurde die Therapie im Interventionsarm durch die Gabe von Selexipag erweitert. Im Kontrollarm war keine Erweiterung vorgesehen, die Patientinnen und Patienten erhielten lediglich Placebo. In beiden Behandlungsarmen durfte die bestehende Medikation zur Behandlung der PAH nicht angepasst werden. Iloprost ist für etwa die Hälfte der in die Studie eingeschlossenen Patienten (WHO-Funktionsklasse III) zugelassen, was der Herstellerdefinition für seine „Teilpopulation a“ widerspricht.
Die Studie ermöglicht nur einen Vergleich von Selexipag mit Placebo und ist damit nicht geeignet, um Aussagen zum Zusatznutzen von Selexipag zu treffen: Das Studiendesign erlaubte zwar bei Verschlechterung der PAH eine individuelle Anpassung der PAH-spezifischen Therapie. Sobald dieser Fall eintrat, wurde gemäß Studienprotokoll allerdings die verblindete und randomisierte Behandlungsphase für den Patienten beendet.
G-BA beschließt über Ausmaß des Zusatznutzens
Die Dossierbewertung ist Teil der frühen Nutzenbewertung gemäß Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG), die der G-BA verantwortet. Nach Publikation der Dossierbewertung führt der G-BA ein Stellungnahmeverfahren durch und fasst einen abschließenden Beschluss über das Ausmaß des Zusatznutzens.
Einen Überblick über die Ergebnisse der Nutzenbewertung des IQWiG gibt folgende Kurzfassung. Auf der vom IQWiG herausgegebenen Website gesundheitsinformation.de finden Sie zudem allgemein verständliche Informationen.
