Seit September 2011 ist das Mittel Dabigatran (Handelsname Pradaxa®, Boehringer Ingelheim), seit Dezember 2011 Rivaroxaban (Handelsname Xarelto®) für die Primär- und Sekundärprophylaxe von Schlaganfällen bei permanentem oder intermittierendem Vorhofflimmern zugelassen. Aufgrund einiger Todesfälle und Blutungskomplikationen sind diese Medikament kürzlich zu Unrecht in Verruf geraten. Unkritische, teilweise reißerische Medienberichterstattung führte zu einer nicht unerheblichen Verunsicherung bei Patienten, die in der Folge das Mittel teilweise überhastet absetzten und dadurch erst recht zu Schaden kamen.
Auch in der Klinik für Neurologie der Universität Regensburg am medbo Bezirksklinikum wird diese Medikamentengruppe eingesetzt - mit bislang gutem Erfolg.
Verhinderung von Schlaganfällen
Haupteinsatz in der Neurologie ist die Verhinderung von Schlaganfällen, die in mindestens 30% aller Fälle durch eine Gerinnselbildung im Herzen bei sogenanntem Vorhofflimmern entstehen. Die Gerinnsel können in die hirnversorgenden Gefäße gespült werden und nach nur 10 Minuten Minderversorgung der Nervenzellen beginnen diese aufgrund des entstandenen Gefäßverschlusses abzusterben - ein Schlaganfall mit Funktionsausfällen wie Lähmungen, Sprachstörungen, Koma bis hin zum Tod entsteht, wenn nicht schnell die Durchblutung wiederhergestellt wird.
Bislang war Phenprocoumon, besser bekannt als Marcumar® (Meda Pharma GmbH & Co.KG) das Mittel der Wahl zur Verhinderung von Hirninfarkten durch Vorhofflimmern. Dem unbestrittenen Nutzen einer Blutverdünnung mit Marcumar® steht die Angst gegenüber, dass eine unstillbare Blutung unter dieser Medikation auftreten könnte. Weitere Nachteile von Marcumar sind ein geringes therapeutisches Fenster (die Dosis muss ständig kontrolliert und den Blutgerinnungswerten angepasst werden) und die Einhaltung einer speziellen Vitamin-K-armen Diät (Verzicht auf Brokkoli, Spinat, Grünkohl etc.).
Alle neuen Präparate (Pradaxa®, Xarelto® und Eliquis®) sind angetreten, das Nutzen/Risiko-Verhältnis von Marcumar® - guter Schutz bei geringen Blutungskomplikation und einfacherer Handhabung - zu verbessern. In großen Studien konnten alle Präparate zeigen, dass die Wirksamkeit nicht schlechter war als unter Marcumar® und die Komplikationen einer tödlichen Blutung und Hirnblutung signifikant geringer waren.
Auf die Nieren achten
Da die neuen Antikoagulantien und deren Stoffwechselprodukte in unterschiedlichem Maße über die Niere ausgeschieden werden (Pradaxa®>Xarelto®Eliquis®), ist allerdings auf die Nierenfunktion zu achten. Besteht eine schlechte Nierenfunktion muss die Dosis reduziert werden oder dürfen die neuen Medikamente nicht verabreicht werden. Als Vorteil aller Medikamente gegenüber Marcumar® wird angesehen, dass immer dieselbe Dosis gegeben werden muss und ständige Kontrollen entfallen. Auch kann das Medikament z.B. vor Operationen nur kurz abgesetzt und nach überstandenem Eingriff schnell angesetzt werden. Somit scheinen diese neuen Medikamente eine echte Alternative für Patienten mit Vorhofflimmern zu sein.
Nach dem Enthusiasmus nach der Zulassung von Pradaxa® Anfang September 2011 führten die Berichte über Todes- und Blutungskomplikationen zu einer Verunsicherung in der Bevölkerung. Allerdings handelte es sich um Patienten mit einer schlechten Nierenfunktion, bei denen die Dosis nicht adäquat angepasst wurde. Zudem wird vergessen, dass es auch unter Marcumar® zu Blutungen kommt, die ebenfalls teilweise tödlich verlaufen.
Welche Schlüsse sollten Arzt und interessiertee Patient aus den Erfahrungen mit den neuen Medikamenten ziehen?
1. Permanentes oder intermittierendes Vorhofflimmern ist ein hoher Schlaganfallrisikofaktor und sollte unbedingt behandelt werden!
2. Marcumar® oder die neuen genannten Medikamente senken das Schlaganfallrisiko bei diesen Patienten erheblich, und eine Therapie mit ASS ist hier deutlich insuffizienter.
3. Pradaxa®, Xarelto® und Eliquis® senken die Rate an tödlichen Blutungen und Hirnblutungen gegenüber einer Behandlung mit Marcumar® signifikant, das Blutungsrisiko wird jedoch nie 0 sein!
4. Die Antikoagulation bei Vorhofflimmern mit Marcumar® und den neuen Medikamenten ist eine hochpotente Therapie und bedarf einer hohen Therapiedisziplin (sog. 'compliance').
5. Ist ein Patient gut auf Marcumar® eingestellt, ist eine Umstellung nicht zwingend nötig.
Vorläufige Bilanz: Eine echte Innovation
Insgesamt halten wir die neuen Medikamente für echte Innovationen in der Schlaganfallprävention, jedoch müssen wir Ärzte mehr Erfahrungen im Umgang erlangen. Dann stehen der Schlaganfallprävention weitere hochwirksame Medikamente mit geringeren potentiellen Nebenwirkungen gegenüber, von der noch mehr Patienten profitieren können.
PD Dr. Felix Schlachetzki, Dr. Sandra Boy
Privatdozent Dr. Felix Schlachetzki und Dr. Sandra Boy sind Schlaganfall-Experten an der Klinik für Neurologie der Universität Regensburg am medbo-Bezirksklinikum.
Auch in der Klinik für Neurologie der Universität Regensburg am medbo Bezirksklinikum wird diese Medikamentengruppe eingesetzt - mit bislang gutem Erfolg.
Verhinderung von Schlaganfällen
Haupteinsatz in der Neurologie ist die Verhinderung von Schlaganfällen, die in mindestens 30% aller Fälle durch eine Gerinnselbildung im Herzen bei sogenanntem Vorhofflimmern entstehen. Die Gerinnsel können in die hirnversorgenden Gefäße gespült werden und nach nur 10 Minuten Minderversorgung der Nervenzellen beginnen diese aufgrund des entstandenen Gefäßverschlusses abzusterben - ein Schlaganfall mit Funktionsausfällen wie Lähmungen, Sprachstörungen, Koma bis hin zum Tod entsteht, wenn nicht schnell die Durchblutung wiederhergestellt wird.
Bislang war Phenprocoumon, besser bekannt als Marcumar® (Meda Pharma GmbH & Co.KG) das Mittel der Wahl zur Verhinderung von Hirninfarkten durch Vorhofflimmern. Dem unbestrittenen Nutzen einer Blutverdünnung mit Marcumar® steht die Angst gegenüber, dass eine unstillbare Blutung unter dieser Medikation auftreten könnte. Weitere Nachteile von Marcumar sind ein geringes therapeutisches Fenster (die Dosis muss ständig kontrolliert und den Blutgerinnungswerten angepasst werden) und die Einhaltung einer speziellen Vitamin-K-armen Diät (Verzicht auf Brokkoli, Spinat, Grünkohl etc.).
Alle neuen Präparate (Pradaxa®, Xarelto® und Eliquis®) sind angetreten, das Nutzen/Risiko-Verhältnis von Marcumar® - guter Schutz bei geringen Blutungskomplikation und einfacherer Handhabung - zu verbessern. In großen Studien konnten alle Präparate zeigen, dass die Wirksamkeit nicht schlechter war als unter Marcumar® und die Komplikationen einer tödlichen Blutung und Hirnblutung signifikant geringer waren.
Auf die Nieren achten
Da die neuen Antikoagulantien und deren Stoffwechselprodukte in unterschiedlichem Maße über die Niere ausgeschieden werden (Pradaxa®>Xarelto®Eliquis®), ist allerdings auf die Nierenfunktion zu achten. Besteht eine schlechte Nierenfunktion muss die Dosis reduziert werden oder dürfen die neuen Medikamente nicht verabreicht werden. Als Vorteil aller Medikamente gegenüber Marcumar® wird angesehen, dass immer dieselbe Dosis gegeben werden muss und ständige Kontrollen entfallen. Auch kann das Medikament z.B. vor Operationen nur kurz abgesetzt und nach überstandenem Eingriff schnell angesetzt werden. Somit scheinen diese neuen Medikamente eine echte Alternative für Patienten mit Vorhofflimmern zu sein.
Nach dem Enthusiasmus nach der Zulassung von Pradaxa® Anfang September 2011 führten die Berichte über Todes- und Blutungskomplikationen zu einer Verunsicherung in der Bevölkerung. Allerdings handelte es sich um Patienten mit einer schlechten Nierenfunktion, bei denen die Dosis nicht adäquat angepasst wurde. Zudem wird vergessen, dass es auch unter Marcumar® zu Blutungen kommt, die ebenfalls teilweise tödlich verlaufen.
Welche Schlüsse sollten Arzt und interessiertee Patient aus den Erfahrungen mit den neuen Medikamenten ziehen?
1. Permanentes oder intermittierendes Vorhofflimmern ist ein hoher Schlaganfallrisikofaktor und sollte unbedingt behandelt werden!
2. Marcumar® oder die neuen genannten Medikamente senken das Schlaganfallrisiko bei diesen Patienten erheblich, und eine Therapie mit ASS ist hier deutlich insuffizienter.
3. Pradaxa®, Xarelto® und Eliquis® senken die Rate an tödlichen Blutungen und Hirnblutungen gegenüber einer Behandlung mit Marcumar® signifikant, das Blutungsrisiko wird jedoch nie 0 sein!
4. Die Antikoagulation bei Vorhofflimmern mit Marcumar® und den neuen Medikamenten ist eine hochpotente Therapie und bedarf einer hohen Therapiedisziplin (sog. 'compliance').
5. Ist ein Patient gut auf Marcumar® eingestellt, ist eine Umstellung nicht zwingend nötig.
Vorläufige Bilanz: Eine echte Innovation
Insgesamt halten wir die neuen Medikamente für echte Innovationen in der Schlaganfallprävention, jedoch müssen wir Ärzte mehr Erfahrungen im Umgang erlangen. Dann stehen der Schlaganfallprävention weitere hochwirksame Medikamente mit geringeren potentiellen Nebenwirkungen gegenüber, von der noch mehr Patienten profitieren können.
PD Dr. Felix Schlachetzki, Dr. Sandra Boy
Privatdozent Dr. Felix Schlachetzki und Dr. Sandra Boy sind Schlaganfall-Experten an der Klinik für Neurologie der Universität Regensburg am medbo-Bezirksklinikum.
